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腹膜間皮瘤別名:原發(fā)性腹膜間皮瘤

腹膜間皮瘤

(一)發(fā)病原因
病因與石棉接觸有關(guān),其發(fā)病與接觸的間隔很長,常在30年以上。早在20世紀(jì)40年代,外國學(xué)者就發(fā)現(xiàn)間皮瘤的發(fā)生與石棉接觸關(guān)系密切。船廠工人、管道工人、焊工及油漆、建筑工人的發(fā)病率較一般人高300倍。間皮瘤與石棉接觸密切關(guān)系已得到了越來越多的事實的證實與公認(rèn)。與此同時,歐美學(xué)者發(fā)現(xiàn),約60%的腹膜間皮瘤病人有職業(yè)性石棉接觸史或肺組織內(nèi)有石棉小體,在用石棉誘發(fā)的動物胸膜間皮瘤的實驗中,也有少數(shù)動物發(fā)生腹膜間皮瘤,說明腹膜間皮瘤的發(fā)生與石棉接觸也有一定關(guān)系。不同種類的石棉纖維的致病危險性依次為:青石棉>鐵石棉>溫石棉。一般認(rèn)為直徑0.5~50μm長的石棉粉塵先進(jìn)入呼吸道,然后經(jÄ«ng)橫膈淋巴組織網(wÇŽng)或血液進(jìn)入腹腔并沉積在腹膜,形成石棉小體,有時在石棉小體周圍可出現(xiàn)異物巨細(xì)胞反應(yÄ«ng)。經(jÄ«ng)消化道攝入的石棉纖維也可經(jÄ«ng)腸壁到達(dá)腹膜。從接觸石棉到發(fā)現(xiàn)間皮瘤平均35~40å¹´,發(fā)病高峰在接觸45年以后。石棉引起間皮瘤的確切機制還不甚清楚。 但約有30%的間皮瘤患者并無石棉接觸史,石棉纖維定量檢查并未發(fā)現(xiàn)有接觸大量石棉纖維的表現(xiàn)。文獻(xiàn)報道中與間皮瘤發(fā)生有關(guān)的其他因素有放射治療、二氧化釷接觸史(通?;颊哂薪邮芟嚓P(guān)的診斷性檢查史)。另外,具有Hodgkin病史的患者發(fā)生間皮瘤的危險性增加。
病毒感染:猿猴病毒(simian virus 40,SV40),它是一種DNA腫瘤病毒。據(jù)文獻(xiàn)報道,美國大約50%的間皮瘤病人活檢標(biāo)本中存在SV40,它誘導(dǎo)人原發(fā)間皮瘤細(xì)胞端粒酶活性,但不影響纖維原細(xì)胞。野生型SV40感染后72h即可測得端粒酶活性,1周后可見一清晰DNA云梯。在細(xì)胞結(jié)構(gòu)中端粒酶活性與SV40 T抗原數(shù)量成正比,被SV40感染的間皮細(xì)胞,其端粒酶活性增加,使得間皮細(xì)胞不易凋亡,而易形成間皮瘤。
間皮瘤還可能與以下因素有關(guān):氟石接觸、結(jié)核性疤痕、慢性炎癥刺激、放射性物質(zhì)、遺傳易感性等。
(二)發(fā)病機制
依據(jù)其生物學(xué)行為及腫瘤侵及范圍,間皮瘤可分為良性和惡性、局限性和彌漫性。在大宗間皮瘤的病例報道中,約57.1%發(fā)生在胸膜,39.5%發(fā)生在腹膜,1%發(fā)生在心包,可以累及多個漿膜面,甚至發(fā)生在睪丸的鞘膜。
1.間皮瘤的組織發(fā)生學(xué) 早期認(rèn)為是來自兩種細(xì)胞,即腹膜表面的間皮細(xì)胞及結(jié)締組織細(xì)胞。最近已經(jīng)證實是來自單一細(xì)胞,即間皮細(xì)胞。間皮細(xì)胞向上皮細(xì)胞及纖維細(xì)胞呈兩種形態(tài)分化。Dardick(1984)發(fā)現(xiàn)間皮瘤中的肉瘤樣區(qū)域,超微結(jié)構(gòu)并不顯示成纖維細(xì)胞的特點,而顯示不同分化階段的上皮細(xì)胞的特征。Blobel采用免疫組織化學(xué)方法證明細(xì)胞角蛋白多肽(cytokeratin polypeptide)在纖維性間皮瘤及上皮性間皮瘤均有表達(dá)。而波狀纖維蛋白(fibrin),在同一個腫瘤或相同的細(xì)胞內(nèi)也同時表達(dá),顯示間皮瘤的雙向表達(dá)特點。
2.腹膜間皮瘤可分為低度惡性囊性間皮瘤、高分化乳頭狀間皮瘤及惡性間皮瘤。
(1)低度惡性囊性間皮瘤: 常見于中老年女性,常位于盆腔內(nèi)并可侵及腹膜外。腫瘤較大,包膜不明顯、邊界不清,常于周圍的盆腔結(jié)構(gòu)粘連。切面為多囊性,內(nèi)壁光滑,囊內(nèi)含清亮液體或稀薄黏液。囊壁被覆扁平至低柱狀間皮細(xì)胞,輕至中度異型,可呈乳頭狀增生和化生。囊壁纖維性間質(zhì)增生,其中無明顯的慢性炎細(xì)胞浸潤。
(2)高分化乳頭狀間皮瘤: 不常見,偶于手術(shù)中發(fā)現(xiàn),好發(fā)于育齡婦女。預(yù)后一般良好,偶可發(fā)展為惡性間皮瘤。肉眼可見盆腔腹膜和網(wǎng)膜呈現(xiàn)多個乳頭狀或結(jié)節(jié)狀病變,實性,灰白色,直徑<2cm。腫瘤也可發(fā)生于胃、腸和腸系膜的腹膜。鏡下腫瘤性乳頭表面被覆單層扁平至立方形間皮細(xì)胞,胞核無異型,罕見核分裂象,細(xì)胞質(zhì)中軸為纖維性間質(zhì)。腫瘤中可見由間皮細(xì)胞形成的小管、分枝狀條索或?qū)嵭云瑝K,偶見砂粒體。
(3)惡性間皮瘤: 腫瘤呈單個或多個分散生長,同時累及臟層和壁層腹膜,按形態(tài)可分為彌漫型和局限型。局限型惡性間皮瘤,邊界清楚,帶蒂或有包膜,質(zhì)地堅韌,惡性程度較低。彌漫型惡性間皮瘤,受累腹膜彌漫性增厚,表面呈乳頭狀、斑塊狀或結(jié)節(jié)狀,惡性程度高。大體所見,腹膜表面廣泛分布著大小不等的腫瘤結(jié)節(jié),孤立狀、串珠狀或呈簇狀團(tuán)å¡Š,直徑從幾毫米到幾厘米,呈黃白色或灰白色,較硬,似橡皮樣質(zhì)地。晚期腹膜明顯增厚,腹膜被致密白色的腫瘤組織覆蓋,使臟器變成“冰凍”(frozen)狀態(tài)。腫瘤組織與腹腔臟器特別是消化道相互粘連成一體,不易分離,或在腹腔臟器腹膜表面有多個結(jié)節(jié)性腫物呈葡萄狀,或彌漫分布于腹腔膈肌腹膜面、后腹膜表面以及網(wÇŽng)膜、腸系膜、小腸及結(jié)腸漿膜面或肝、膀胱表面等。有時多個結(jié)節(jié)融合成腫塊。
腹膜間皮細(xì)胞瘤的大體病理觀 腹膜間皮細(xì)胞瘤大體觀察類似于胸膜間皮瘤,有2種類型,即彌漫性腹膜間皮細(xì)胞瘤與局限性腹膜間皮細(xì)胞瘤,一般說來,彌漫性間皮瘤75%為惡性,而局限性間皮瘤多為良性。前者瘤組織呈眾多小結(jié)節(jié)或斑塊被覆于腹膜的壁層或臟層,隨著腫瘤的發(fā)展,則呈片塊狀的增厚,廣泛鋪蓋于壁層腹膜或腹腔臟器的表面,可伴有大小不等的腫瘤或結(jié)節(jié)。腫瘤組織多呈灰白色,質(zhì)地堅韌,亦可呈膠凍狀,可有出血及壞死。瘤組織中,纖維組織增生,甚至有玻璃樣變。瘤組織可侵入肝臟或腸管,但很少侵入臟器的深部,大網(wǎng)膜可完全被腫瘤組織所代替,腸管可發(fā)生粘連,腹腔內(nèi)有滲出液,甚至血性腹水。在局限性腹膜間皮細(xì)胞瘤,瘤組織呈結(jié)節(jié)狀或斑塊狀位于腹膜壁層或臟層,呈灰白色,質(zhì)地較硬,界限清楚,很少出血及壞死。
3.腹膜間皮細(xì)胞瘤鏡下觀察 腹膜間皮細(xì)胞瘤一般有3種組織學(xué)類型:
(1)纖維性間皮瘤:纖維性間皮瘤瘤細(xì)胞由梭形細(xì)胞組成,細(xì)胞呈長梭形,伴有多少不等的膠原纖維,這種類型多見于局限性間皮瘤。在纖維性間皮瘤有時很難與纖維組織腫瘤相區(qū)別,瘤細(xì)胞呈梭形,細(xì)胞周圍可有膠原化,甚至可有編織狀結(jié)構(gòu),局灶性鈣化或骨化,當(dāng)間質(zhì)有明顯的纖維化或玻璃樣變時,有人稱它為韌帶樣間皮瘤。最近亦有人將來自間皮下的結(jié)締組織來源的腫瘤稱為腹膜纖維瘤。來自表層間皮細(xì)胞的才稱纖維性間皮瘤。但單純根據(jù)組織形態(tài),有時難以將兩者區(qū)別開來。
(2)上皮樣間皮瘤:上皮樣間皮瘤瘤細(xì)胞呈立方形或多角形,常有脈管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)。上皮性間皮瘤最多見于彌漫性間皮瘤中,瘤細(xì)胞呈不同的分化狀態(tài),可形成高分化管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu),也可呈未分化的片塊狀瘤組織,瘤細(xì)胞大小不一,呈實性,為結(jié)締組織所包繞。管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)的瘤組織構(gòu)成腺樣、管狀或者囊性,內(nèi)襯以立方或扁平的上皮樣細(xì)胞,細(xì)胞大小一致,空泡狀核,可見1~2個核仁。胞漿豐富,細(xì)胞輪廓清楚。腫瘤亦可呈裂隙狀或形成大小不等的囊腔,內(nèi)襯以扁平的上皮細(xì)胞,這些裂隙內(nèi)有時可見乳頭狀突起。類似乳頭狀腺癌。有些病例,瘤細(xì)胞排列成實性、條索狀或者巢狀,無腺樣或乳頭狀結(jié)構(gòu)。但有時瘤組織周圍可有黏液物質(zhì),形成類似黏液湖的結(jié)構(gòu)。細(xì)胞形態(tài)比較一致,核大小不一,胞漿內(nèi)時有空泡形成,含有黏多糖類物質(zhì)。
(3)混合性間皮瘤:又稱雙向分化的間皮瘤,在同一個腫瘤內(nèi)伴有纖維及上皮2種成分。Zllzllki(1980)報道的210例彌漫性惡性間皮瘤中,上皮樣占67%,混合性占26%,纖維性占7%,后者最常見于局限性間皮瘤以內(nèi)?;旌闲烷g皮瘤瘤組織由上皮樣細(xì)胞及肉瘤樣成分組成,形態(tài)類似滑膜肉瘤。肉瘤樣成分由梭形細(xì)胞組成,它與上皮成分常有過渡形式,因而可顯示,間皮瘤是由單一種細(xì)胞來源的,與石棉有關(guān)的間皮瘤中常見到這種形式。黏液染色對鑒別腺癌與間皮瘤有幫助,但腺癌分化較低時,黏液染色也可陰性。而間皮瘤的瘤細(xì)胞的Alcianblue染色也可顯示陽性,而且這類黏液也可見于細(xì)胞外的間質(zhì)中。網(wǎng)狀纖維染色可見瘤細(xì)胞間有豐富的網(wǎng)狀纖維,對區(qū)別于腺癌有幫助。當(dāng)腫瘤中發(fā)現(xiàn)石棉小體(asbestosbody)時,對診斷間皮瘤有幫助,特別是胸膜間皮瘤。由于石棉與肺腺癌的發(fā)生亦有關(guān)系,故發(fā)現(xiàn)石棉小體只有參考意義。
4.腹膜間皮細(xì)胞瘤超微結(jié)構(gòu) 電鏡技術(shù)特別是透射電鏡技術(shù),對診斷間皮腫瘤有極高的價值。其超微結(jié)構(gòu)的特點是:間皮瘤的瘤細(xì)胞有眾多的、細(xì)長的、刷樣的微絨毛出現(xiàn)在瘤細(xì)胞的表面,但也可出現(xiàn)在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。但是在腺癌的微絨毛,數(shù)量較少,短棒狀。間皮瘤的細(xì)胞內(nèi)有巨大的細(xì)胞核、突出的核仁,中等量的線粒體被粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)所包繞,常見糖原顆粒,成束的張力原纖維及細(xì)胞內(nèi)空泡?;鎯?nèi)質(zhì)網(wǎng)不太發(fā)達(dá)。細(xì)胞外有基板,但多數(shù)不太完整。細(xì)胞間有連接,也可見橋粒。這些超微結(jié)構(gòu)特點,主要見于上皮細(xì)胞性間皮瘤或混合性間皮瘤中。而纖維性間皮瘤,超微結(jié)構(gòu)類似成纖維細(xì)胞,在梭形的瘤細(xì)胞中,有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),偶見細(xì)胞間的微小腔隙以及微絨毛。
5.腹膜間皮細(xì)胞瘤免疫組織化學(xué) 免疫組織化學(xué)對鑒別間皮瘤與腺癌有一定幫助。細(xì)胞角蛋白(cytokeratin)在間皮瘤顯示陽性,而CEA為陰性或弱陽性;腺癌CEA多為強陽性,而角蛋白(keratin)常為局灶陽性或者陰性。但是由于種種原因,文獻(xiàn)中對于免疫組織化學(xué)在鑒別間皮瘤與腺癌的報道中,各有不同的結(jié)果。因此,不能單純依此做出最后結(jié)論,必須綜合其他技術(shù)做出客觀的診斷。某些間皮瘤的病人,伴有代謝性疾患,如血糖減少癥等。偶見局限性腹膜間皮細(xì)胞瘤可呈多囊性,內(nèi)襯有單層立方或扁平上皮,囊內(nèi)含有透明的液體。
間皮瘤細(xì)胞電鏡及酶組化特征:間皮瘤主要由上皮樣細(xì)胞(epithelioid cell,EC),纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞(fibroblast-like cell,F(xiàn)LC),中間型細(xì)胞(interim cell,IC)及原始間葉細(xì)胞(primary mesenchymal cell,PMC)4種細(xì)胞組成。EC以豐富的微絨毛為特點,細(xì)胞表面有細(xì)長的微絨毛,其長徑與寬徑比例達(dá)10∶1~15∶1,這遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他腺癌的比例,幾個瘤細(xì)胞間圍繞呈竇樣隙,其內(nèi)有許多細(xì)長的微絨毛交錯在一起,F(xiàn)LC中粗面型內(nèi)質(zhì)網(wǎng)較多。EC脫氫酶及氧化酶活性較高,而水解酶活性較低。FLC細(xì)胞酶活性則與EC相反。這可能與兩種類型細(xì)胞的功能活性不同有關(guān)。
間皮瘤的免疫組織化學(xué)特征:由于原始間葉細(xì)胞會直接或通過中間型細(xì)胞向上皮樣細(xì)胞分化,也可直接分化為纖維型細(xì)胞,因而間皮瘤的免疫組化染色復(fù)雜。
間皮瘤對各種免疫組織化學(xué)反應(yīng)的表達(dá)情況不一,其陽性表達(dá)與陰性結(jié)果均不是100%。因此對某些腹腔腫瘤,特別是卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌與上皮性間皮瘤的腺管、乳頭狀結(jié)構(gòu)很難鑒別。前者對癌胚抗原只有2%的表達(dá),而對上皮膜抗原及人乳脂球蛋白卻有較高的表達(dá)百分率,所以利用上述免疫組織化學(xué)染色很難將兩者區(qū)別開來。最近應(yīng)用Ber-Ep4抗體能對惡性間皮瘤及腺癌進(jìn)行鑒別,Ber-Ep4對腹腔和腹膜后腺癌以及腹膜轉(zhuǎn)移性腺癌的陽性表達(dá)率為100%,而對115例間皮瘤僅有1例表達(dá)(占0.87%)。因此,利用免疫組織化學(xué)染色綜合分析,可對間皮瘤作出正確的病理診斷,如有條件進(jìn)行電鏡檢查就更加完善。

 

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