妊娠合并肺結(jié)核

(一)發(fā)病原因
孕產(chǎn)期由于自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào),體內(nèi)內(nèi)分泌及代謝功能紊亂,機(jī)體免疫力降低;加之卵巢激素增加,肺呈充血狀態(tài);甲狀腺功能亢進(jìn),代謝率增加,能耗增加;血液中膽固醇增高等,均有利于結(jié)核菌在肺內(nèi)生長(zhǎng)、繁殖,為肺結(jié)核病發(fā)生及惡化奠定了基礎(chǔ)。妊娠期腎上腺皮質(zhì)激素分泌顯著增多,從妊娠第12 周即高于未孕者,以后進(jìn)行性升高,至分娩時(shí)可增加3 倍,此期間毛細(xì)血管通透性增加,T 淋巴活性降低,使機(jī)體內(nèi)結(jié)核菌易于由淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散至血液循環(huán),而引起結(jié)核播散,導(dǎo)致妊娠期和產(chǎn)褥期合并肺結(jié)核患者同時(shí)伴有肺外結(jié)核。
(二)發(fā)病機(jī)制
結(jié)核桿菌通過(guò)空氣中的飛沫傳染，經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)，90%的宿主無(wú)癥狀，結(jié)核菌可長(zhǎng)期處于靜止?fàn)顩r。在免疫受損或有其他疾病的宿主可產(chǎn)生低熱、咳嗽、胸痛、體重減輕等癥狀。肺內(nèi)的原發(fā)感染灶多發(fā)生于肺中、下段，既可通過(guò)巨噬細(xì)胞經(jīng)淋巴擴(kuò)散，亦可經(jīng)血液系統(tǒng)播散至全身。病原體可在肺、肝、脾、腦膜、骨、關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)、生殖器甚至胎盤存在。1～3個(gè)月后宿主可發(fā)生免疫反應(yīng)，肺或其他處的原發(fā)灶愈合、吸收、纖維化、鈣化發(fā)生，病變愈合，但此后結(jié)核桿菌仍可在體內(nèi)存活多年，在宿主免疫力低下時(shí)，結(jié)核桿菌又可活動(dòng)，病變?cè)俎D(zhuǎn)為活躍。
妊娠期，若發(fā)生結(jié)核血行播散，可引起胎盤感染，導(dǎo)致胎兒先天性結(jié)核感染的發(fā)生。
1.妊娠對(duì)肺結(jié)核的影響 有關(guān)妊娠對(duì)結(jié)核影響的看法已有過(guò)數(shù)次改變。最初認(rèn)為妊娠有利于肺結(jié)核，因?yàn)樽訉m增大，橫膈上升，壓迫胸腔有利于空洞愈合，結(jié)核預(yù)后改善。19世紀(jì)改變了這一看法，認(rèn)為妊娠對(duì)肺結(jié)核有不利的影響，孕期結(jié)核病隨妊娠的進(jìn)展而加重。至1953年，通過(guò)對(duì)妊娠與未孕同齡婦女的對(duì)照研究，看到妊娠及分娩對(duì)結(jié)核無(wú)不利的影響，妊娠不改變結(jié)核病的性質(zhì)及預(yù)后。以后的研究又有不同的看法：有報(bào)道認(rèn)為孕期淋巴結(jié)核易活動(dòng)，已愈合的肺或肺外結(jié)核，孕期均有發(fā)展為活動(dòng)結(jié)核的可能。有的研究表明：妊娠或分娩都可使活動(dòng)結(jié)核發(fā)生的危險(xiǎn)增加。畢瑤等(1995)報(bào)道分娩誘發(fā)了7例急性粟粒型肺結(jié)核，這與妊娠期肺結(jié)核的嚴(yán)重程度及診斷是否及時(shí)，是否有足夠的治療有關(guān)。妊娠期的結(jié)核病發(fā)生率增加及病情加重又與妊娠期的細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)受到抑制有關(guān)，妊娠使膈肌的上升、肺膨脹減低引起的肺部缺氧，容易使肺受到感染。過(guò)去，由于產(chǎn)后1年結(jié)核易復(fù)發(fā)或病情常惡化，可能與產(chǎn)后急劇的激素變化，細(xì)胞免疫的改變，橫膈下降，營(yíng)養(yǎng)消耗及睡眠不足有關(guān)?，F(xiàn)在，由于有效的化療藥物使結(jié)核預(yù)后明顯改進(jìn)，孕期、產(chǎn)后的預(yù)后基本與未孕同齡婦女相同。
2.肺結(jié)核對(duì)妊娠的影響 患有活動(dòng)性結(jié)核的孕婦流產(chǎn)、宮內(nèi)感染、胎死宮內(nèi)及新生兒死亡率均有增加。結(jié)核桿菌通過(guò)感染胎盤，引起絨毛膜羊膜炎的發(fā)生。Jana等(1994)報(bào)道印度79例妊娠期活動(dòng)性肺結(jié)核孕婦，她們的胎兒平均出生體重低，早產(chǎn)、低體重兒，宮內(nèi)生長(zhǎng)受限兒均增加2倍，圍生兒死亡率為6倍。治療結(jié)核病的藥物對(duì)母兒帶來(lái)不良作用的可能性也存在。妊娠不良的后果與診斷晚、治療不徹底及肺部病變進(jìn)展等情況有關(guān)。結(jié)核孕婦的胎兒可通過(guò)胎盤或吸入羊水而感染結(jié)核，從死嬰及胎盤組織已分離出結(jié)核桿菌。Figueroa等(2001)的報(bào)道也證實(shí)了孕期結(jié)核感染可增加新生兒的患病率及死亡率，尤其是開始治療晚的孕婦，其新生兒死亡率增加。Jana等(1999)報(bào)道了33例肺外結(jié)核，淋巴結(jié)核并未影響妊娠預(yù)后，而腎、腸等處的結(jié)核與出生低體重兒有關(guān)。