瘧疾

瘧疾是由瘧原蟲(chóng)經(jīng)按蚊叮咬傳播的寄生蟲(chóng)病。
【流行病學(xué)】
1、傳染源 瘧疾患者和帶瘧原蟲(chóng)者。
2、傳播途徑 瘧疾的傳播媒介為按蚊，經(jīng)蚊蟲(chóng)叮咬皮膚為主要傳播途徑。極少數(shù)病例可因數(shù)帶瘧原蟲(chóng)的血液后而發(fā)病。 傳播瘧疾最重要的是中華按蚊，為平原區(qū)間日瘧傳播的主要媒介。在山區(qū)傳播瘧疾以微小按蚊為主。在丘陵地區(qū)則以雷氏按蚊嗜人血亞種為重要媒介。在海南島山林地區(qū)發(fā)現(xiàn)其傳瘧媒介為大劣按蚊。
3、人群易感性 人群對(duì)瘧疾普遍易感。感染后雖有一定的免疫力，但不持久。各型瘧疾之間亦無(wú)交叉免疫性，經(jīng)反復(fù)多次感染后，再感染時(shí)癥狀可較輕，甚至無(wú)癥狀。而一般非流行區(qū)來(lái)的外來(lái)人員常較易感染，且癥狀較重
4、流行特征 瘧疾主要流行在熱帶和亞熱帶，其次為溫帶。這主要因?yàn)楸静×餍杏谏鷳B(tài)環(huán)境與媒介因素關(guān)系密切。流行區(qū)以間日瘧最廣，惡性瘧主要流行于熱帶，亦最嚴(yán)重。三日瘧及卵形瘧相對(duì)少見(jiàn)。我國(guó)除云南和兩省為間日瘧及惡性瘧混合流行外，主要以間日瘧流行為主。發(fā)病以夏秋季節(jié)較多，在熱帶擠壓社帶則不受季節(jié)限制。
(一)發(fā)病原因
瘧原蟲(chóng)在分類學(xué)上屬于血孢子蟲(chóng)目、瘧原蟲(chóng)科、瘧原蟲(chóng)屬(plasmodium)，寄生于人體的有四種瘧原蟲(chóng)，分別引起間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧，我國(guó)雖然四種瘧原蟲(chóng)都存在，但主要是間日瘧原蟲(chóng)(plasmodium vivax)和惡性瘧原蟲(chóng)(plasmodium falciparum)。三日瘧原蟲(chóng)(plasmodium malaria)少見(jiàn)，卵形瘧原蟲(chóng)(Plasmodium ovale)僅發(fā)現(xiàn)幾例。
1.形態(tài) 在紅細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)是確診瘧疾和蟲(chóng)種鑒別的重要依據(jù)。瘧原蟲(chóng)在紅細(xì)胞內(nèi)寄生期稱為紅內(nèi)期，這一階段隨著蟲(chóng)體生長(zhǎng)、發(fā)育、繁殖時(shí)期的不同，其形態(tài)變化很大(多形性)，一般可分為三個(gè)主要發(fā)育期，即滋養(yǎng)體期、裂殖體期和配子體期。用光學(xué)顯微鏡觀察瘧原蟲(chóng)形態(tài)時(shí)，須將薄血膜涂片用瑞氏或姬氏液染色，染色后的瘧原蟲(chóng)核為紫紅色，胞質(zhì)為藍(lán)色，瘧色素不受染色的影響仍為棕褐色。
①滋養(yǎng)體期(trophozoite)：為瘧原蟲(chóng)在細(xì)胞內(nèi)最早出現(xiàn)的攝食和生長(zhǎng)的階段，按其發(fā)育的先后又有早期滋養(yǎng)體和晚期滋養(yǎng)體之分。早期滋養(yǎng)體的胞質(zhì)較少呈纖細(xì)的環(huán)狀，中間為空泡，頗似戒指的指環(huán)，細(xì)胞核較小，位于環(huán)的一側(cè)，頗似戒指上的寶石，故此時(shí)也稱環(huán)狀體(signet ring)。以后蟲(chóng)體明顯發(fā)育增大，有時(shí)伸出偽足，胞核亦增大，胞質(zhì)中開(kāi)始出現(xiàn)消化分解血紅蛋白后的最終產(chǎn)物瘧色素顆粒(malarial pigments)，被感染的紅細(xì)胞形態(tài)又發(fā)生變化，并可出現(xiàn)不同形態(tài)的小點(diǎn)，此時(shí)稱為晚期滋養(yǎng)體(亦稱大滋養(yǎng)體)。
②裂殖體期：晚期滋養(yǎng)體發(fā)育成熟后蟲(chóng)體外形變圓，胞質(zhì)內(nèi)空泡消失，核開(kāi)始分裂，稱為裂殖體前期或未成熟裂殖體。裂殖體前期的核繼續(xù)分裂，胞質(zhì)隨之也分裂，瘧色素漸趨集中。最后分裂的每一小部分細(xì)胞質(zhì)包繞一個(gè)細(xì)胞核，形成許多小的個(gè)體，稱為裂殖子(merozoite)，這種含有裂殖子的蟲(chóng)體稱為裂殖體或成熟裂殖體。
③配子體期(gametocyte)：瘧原蟲(chóng)在紅細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過(guò)數(shù)代裂體增殖后，部分裂殖子進(jìn)入紅細(xì)胞后不再進(jìn)行裂體增殖，核增大，胞質(zhì)增多，最后發(fā)育為圓形、橢圓形或新月形的個(gè)體，稱為配子體。配子體有雌雄(或大小)之分，蟲(chóng)體較大、胞質(zhì)致密、瘧色素多而粗大、核致密而偏于蟲(chóng)體一側(cè)者為雌配子體(大配子體);疏松而位于蟲(chóng)體中央者為雄配子體(小配子體)。寄生于人體紅細(xì)胞內(nèi)四種瘧原蟲(chóng)的形態(tài)蟲(chóng)體較小、胞質(zhì)稀薄、瘧色素少而細(xì)小。
2.生活史 寄生于人體的四種瘧原蟲(chóng)，其生活史過(guò)程大致相同，都需經(jīng)過(guò)無(wú)性生殖與有性生殖兩個(gè)世代，均分為紅細(xì)胞外期、紅細(xì)胞內(nèi)期和孢子增殖期三個(gè)階段，都需要人和按蚊兩個(gè)宿主。在人體內(nèi)先進(jìn)入肝細(xì)胞發(fā)育(紅細(xì)胞外期)，后在紅細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行裂體增殖而大量繁殖(紅細(xì)胞內(nèi)期)，最后分化出配子體，完成無(wú)性生殖，開(kāi)始了有性生殖的初期發(fā)育。在按蚊體內(nèi)進(jìn)行配子生殖和孢子增殖的有性生殖發(fā)育(孢子增殖期)。無(wú)性生殖在人體內(nèi)完成，有性生殖在蚊體完成，故人為瘧原蟲(chóng)的中間宿主，蚊為其終末宿主。
(二)發(fā)病機(jī)制
瘧原蟲(chóng)生活史的致病階段主要是紅細(xì)胞內(nèi)期。瘧疾的一切臨床癥狀和體征，包括典型瘧疾周期性發(fā)作、繼發(fā)貧血及脾大，嚴(yán)重者還可引起的兇險(xiǎn)型瘧疾、瘧性腎病、黑尿熱等，均由紅內(nèi)期裂體增殖的瘧原蟲(chóng)及其引起的病理生理改變所致。紅細(xì)胞外期對(duì)肝細(xì)胞雖有損害，但無(wú)明顯臨床癥狀，然而它與瘧疾的潛伏期及復(fù)發(fā)有關(guān)。從瘧疾發(fā)病的整個(gè)過(guò)程來(lái)看，蚊唾液腺中的子孢子侵入人體后到臨床發(fā)作前，都要經(jīng)過(guò)一段潛伏期，繼之臨床發(fā)作;若未經(jīng)徹底治療，則經(jīng)過(guò)或長(zhǎng)或短的潛隱期(latent period)又出現(xiàn)再燃或復(fù)發(fā)。
1.潛伏期 由瘧原蟲(chóng)侵入人體到出現(xiàn)瘧疾發(fā)作時(shí)止為潛伏期。如瘧疾系蚊蟲(chóng)傳播引起，則潛伏期包括紅外期發(fā)育的時(shí)間和紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)裂體增殖達(dá)到一定數(shù)量的時(shí)間;若因輸血等方式直接把紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)注入人體引起，其潛伏期僅為紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)增殖到一定數(shù)量的時(shí)間。
2.瘧疾發(fā)作、再燃與復(fù)發(fā) 瘧疾的一次典型發(fā)作為發(fā)冷、發(fā)熱、出汗三個(gè)連續(xù)階段，全過(guò)程大約為8～10h。在發(fā)作之后患者體溫恢復(fù)正常轉(zhuǎn)為間歇期。瘧疾發(fā)作與紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)裂體增殖周期有關(guān)，同時(shí)與紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)的數(shù)量也有一定的關(guān)系。發(fā)作的動(dòng)因是由于紅細(xì)胞被裂殖體脹破后，裂殖子、原蟲(chóng)代謝產(chǎn)物、殘余和變性的血紅蛋白以及紅細(xì)胞碎片等，一起進(jìn)入血流，這些物質(zhì)一部分被巨噬細(xì)胞吞噬，刺激巨噬細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性致熱原，后者與瘧原蟲(chóng)代謝產(chǎn)物共同作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機(jī)制而引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱，待血內(nèi)刺激物被清除后，體溫開(kāi)始恢復(fù)正常。典型的發(fā)作間隔與瘧原蟲(chóng)紅內(nèi)期裂殖周期相吻合。隨著瘧疾發(fā)作次數(shù)增多，人體對(duì)原蟲(chóng)產(chǎn)生了免疫力，或經(jīng)不徹底的治療，大部分紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)被消滅，不再出現(xiàn)臨床癥狀。但經(jīng)過(guò)幾周或幾個(gè)月，在無(wú)再感染的情況下，殘存的瘧原蟲(chóng)可能由于某種原因(如抗原變異等)逃避免疫作用及機(jī)體一般抵抗力和特異性免疫力下降，重新大量繁殖引起再次發(fā)作，稱再燃(recrudescence)。瘧疾初發(fā)后紅內(nèi)期瘧原蟲(chóng)已被人體免疫力或殺裂殖體藥物徹底肅清，但由于紅外期的瘧原蟲(chóng)，即肝細(xì)胞內(nèi)遲發(fā)型子孢子的存在，待其休眠結(jié)束，開(kāi)始裂體增殖產(chǎn)生的裂殖子重新侵入紅細(xì)胞后大量繁殖，再次引起原蟲(chóng)血癥致瘧疾發(fā)作，稱之為復(fù)發(fā)(relapse)。復(fù)發(fā)時(shí)由于機(jī)體已有一定的免疫力，癥狀一般較初發(fā)時(shí)輕，發(fā)作次數(shù)也較少。
3.貧血和肝脾大
(1)貧血：瘧疾反復(fù)發(fā)作后，紅細(xì)胞數(shù)量迅速下降，血紅蛋白降低，引起不同程度貧血。惡性瘧的貧血更為嚴(yán)重，因?yàn)閻盒辕懺x(chóng)侵犯各種紅細(xì)胞，繁殖數(shù)量大，破壞紅細(xì)胞較嚴(yán)重。瘧疾發(fā)作次數(shù)越多，病程越長(zhǎng)，貧血越重。
(2)肝脾大：瘧疾患者可出現(xiàn)肝大，在小兒患惡性瘧時(shí)尤為顯著。脾大是瘧疾患者早期出現(xiàn)并有顯著特點(diǎn)的體征。初發(fā)患者在發(fā)作3～4天后開(kāi)始出現(xiàn)脾腫，原因是充血及巨噬細(xì)胞大量增生。
(3)瘧疾腎病綜合征：瘧疾在發(fā)作過(guò)程中可以并發(fā)腎小球腎炎急性腎衰竭或腎病綜合征。一般認(rèn)為屬免疫病理現(xiàn)象，為第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。瘧疾急性期引起的腎病是一時(shí)性的可逆性病變，經(jīng)抗瘧治療可痊愈。長(zhǎng)期未愈的部分患者，可出現(xiàn)腎病綜合征。瘧疾腎病以惡性瘧和三日瘧患者較常見(jiàn)。
(4)兇險(xiǎn)型瘧疾：是指血液中查見(jiàn)惡性瘧原蟲(chóng)又排除了其他疾病的可能性而具備下列表現(xiàn)之一：超高原蟲(chóng)血癥(外周血液中惡性瘧原蟲(chóng)無(wú)性體的感染率>5%);持續(xù)6h以上昏迷或其他意識(shí)方面的障礙;重癥貧血(血紅蛋白<71g/L);黃疸;水、電解質(zhì)或酸堿平衡失調(diào);腎衰竭(24h尿量少于400ml);高熱或有其他夾雜癥者。兇險(xiǎn)型瘧疾一般發(fā)生在惡性瘧暴發(fā)流行時(shí)期，或在無(wú)免疫力的人群中。此型患者開(kāi)始發(fā)病多與一般病例無(wú)異，但發(fā)作一、二次后突然病情轉(zhuǎn)重，癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，變化無(wú)常，病情發(fā)展快而險(xiǎn)惡，病死率高。兇險(xiǎn)型瘧疾臨床表現(xiàn)80%以上見(jiàn)于惡性瘧患者。按臨床癥狀劃分為腦型、超高熱型、厥冷型、胃腸型等，其中以腦型瘧居多。