新生兒肺不張

肺不張?jiān)谛簳r(shí)期比較常見，可由多種原因引起肺組織萎縮或無(wú)氣，以致失去正常功能。按其病因可分為三類。
1、外力壓迫 肺實(shí)質(zhì)或支氣管受壓迫，可以有下列四種情況。
（1）胸廓運(yùn)動(dòng)障礙：神經(jīng)、肌肉和骨骼的異常，如腦性癱瘓、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊椎肌肉萎縮、重癥肌無(wú)力及骨骼畸形（佝僂病、漏斗胸、脊柱側(cè)彎）等。北京以多發(fā)性神經(jīng)根炎為最常見。
（2）膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：由于膈神經(jīng)麻痹或腹腔內(nèi)壓力增高。常為各種原因引起的大量腹水所致。
（3）肺膨脹受限制：由于胸腔內(nèi)負(fù)壓減低或壓力增高，如胸腔內(nèi)積液、積氣、膿胸、血胸、乳糜胸、張力性氣胸、膈疝、腫瘤及心臟增大等。
（4）支氣管受外力壓迫：由于腫大的淋巴結(jié)、腫瘤或囊腫的壓迫，支氣管管腔堵塞，空氣不能進(jìn)入肺組織。擴(kuò)大的左心房及肺動(dòng)脈可壓迫左總支氣管導(dǎo)致左肺不張。北京兒童醫(yī)院常見病例屬于腫瘤型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核引起的肺不張；還曾見2例高位室間隔缺損的患兒，其左室血直接經(jīng)缺損入肺動(dòng)脈，以致肺動(dòng)脈擴(kuò)大，壓迫左總支氣管，引起全左肺不張。
2、支氣管或細(xì)支氣管內(nèi)的梗阻 支氣管內(nèi)腔被阻塞，可有下列幾種情況：
（1）異物：異物堵塞支氣管或細(xì)支氣管引起大葉性或肺段性肺不張。偶有異物堵塞氣管或主支氣管引起雙側(cè)或一側(cè)肺不張。
（2）支氣管病變：支氣管粘膜下結(jié)核、結(jié)核病肉芽組織，白喉偽膜延及氣管及支氣管。
（3）支氣管壁痙攣及管腔內(nèi)粘稠分泌物堵塞：嬰兒的呼吸道較狹小，容易被阻塞?；挤尾垦装Y性疾病如肺炎、支氣管炎、百日咳、麻疹等及患支氣管哮喘時(shí)，支氣管粘膜腫脹，平滑肌痙攣，粘稠分泌物可阻塞呼吸道引起肺不張。此類病因多見于冬春季，故肺不張的發(fā)病也以寒冷季節(jié)為多。止咳藥如阿片、阿托品等既能減少自然的咳嗽，又能使分泌物變稠，都可增加梗阻，故不可濫用。
脊髓灰質(zhì)炎或其他原因引起的膈肌及胸部肌肉張力低下甚或麻痹時(shí)，支氣管分泌物不易咳出。在胸部手術(shù)進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的全身麻醉、深麻醉或外傷性休克的情況下，由于刺激引起支氣管痙攣，加以支氣管分泌物本來(lái)有所增加，如咳嗽反射遭受抑制或消失，分泌物更易堵塞管腔，引起肺不張。
毛細(xì)支氣管炎、間質(zhì)性肺炎及支氣管哮喘時(shí)，常引起多數(shù)細(xì)支氣管的梗阻。初期表現(xiàn)為梗阻性肺氣腫，其后則一部分完全梗阻，形成肺不張，與肺氣腫同時(shí)存在。
根據(jù)支氣管鏡直接檢查的結(jié)果，可以闡明梗阻性肺不張的形成。
3、非阻塞性肺不張 除以上兩類外，近年來(lái)對(duì)非阻塞性肺不張?jiān)郊又匾暎渲饕驗(yàn)椋?br /> （1）表面活性物質(zhì)（surfactant）缺乏：肺表面活性物質(zhì)由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞生成，是一種磷脂蛋白質(zhì)復(fù)合物，起主要作用的是二棕?cái)R酰卵磷脂。表面活性物質(zhì)襯覆在肺泡內(nèi)面，具有降低肺泡的氣-液交界面表面張力的作用，有穩(wěn)定肺泡防止肺泡萎陷的功能，如果表面活性物質(zhì)缺乏則肺泡表面張力增大，肺泡回縮力增加，肺泡即萎陷，造成很多處微型肺不張（microatelectasis）。肺表面活性物質(zhì)缺乏可見于：①早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟；
②支氣管肺炎特別是病毒肺炎致表面活性物質(zhì)生成減少；
③創(chuàng)傷、休克等初期發(fā)生過(guò)度換氣，迅速消耗了表面活性物質(zhì)；
④吸入毒氣或肺水腫等使表面活性物質(zhì)破壞及變性。正常肺的表面張力為6達(dá)因/cm，而表面活性物質(zhì)缺乏時(shí)，呼吸窘迫癥嬰兒的表面張力可達(dá)23達(dá)因/cm。
（2）另一種非阻塞性肺不張可能與肺終末氣道神經(jīng)肌肉結(jié)構(gòu)有關(guān)：不少學(xué)者證實(shí)，遠(yuǎn)離氣道直到肺泡管及肺泡囊有一種肌彈力纖維，系平滑肌和彈力纖維交織在一起，受植物神經(jīng)控制。當(dāng)劇痛如肋骨骨折及手術(shù)時(shí)，或支氣管受強(qiáng)烈刺激如行支氣管造影時(shí)，肌彈力纖維收縮可造成肺不張，特別是大片肺萎陷。
（3）呼吸過(guò)淺：如手術(shù)后及應(yīng)用嗎啡，或昏迷與極度衰弱的病人均可見呼吸淺表。當(dāng)肺內(nèi)壓力減低到不足以抗拒局部表面張力時(shí)，就可逐漸引起肺泡關(guān)閉與肺不張。鼓勵(lì)手術(shù)后病人深呼吸可防止肺泡關(guān)閉，或可使因呼吸表淺而關(guān)閉的肺泡重新開放。
總之，肺不張?jiān)谛喊l(fā)病數(shù)較高，其病因以毛細(xì)支氣管炎、支氣管炎、哮喘、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、多發(fā)性神經(jīng)根炎、支氣管異物及手術(shù)后較多見。此外，還可見于吸入性肺炎、支氣管擴(kuò)張、顱內(nèi)出血、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性心臟病、腫瘤等。