視神經萎縮

(一)發(fā)病原因
一、由多種原因均可引起，常見有缺血、炎癥、壓迫、外傷和脫髓鞘疾病等如下：
1、顱內高壓致繼發(fā)性視神經萎縮
2、顱內炎癥，多見于結核性腦膜炎或視交叉蛛網膜炎
3、視網膜病變
(1)血管性，視網膜中央動脈或靜脈阻塞，視神經本身的動脈硬化，正常營養(yǎng)血管紊亂、出血(消化道及子宮等)。缺血性疾病 如視網膜中央動脈阻塞、頸內動脈供血不足或阻塞、動脈硬化、高血壓、巨細胞動脈炎、紅斑狼瘡、大量失血和低眼壓性青光眼等。
(2)炎癥 如視神經炎、腦膜炎、腦炎、腦膿腫及敗血癥等。
(3)青光眼后
(4)視網膜神經節(jié)細胞或神經纖維的損害 如視網膜色素變性、嚴重的脈絡膜視網膜變性、炎癥及萎縮。
(5)Refsum病
(6)黑蒙性家族性癡呆
4、視神經炎和視神經病變
(1)血管性，如缺血性視神經病變
(2)視神經脫髓鞘疾病 如多發(fā)性硬化、彌散性硬化和視神經脊髓炎等。
(3)維生素缺乏 維生素B族的缺乏如嚴重營養(yǎng)不良、維生素B1缺乏病和惡性貧血等。
(4)中毒 如砷、鉛、甲醇、奎寧、乙胺丁醇和煙草等的毒性損害
(4)帶狀皰疹
(6)梅毒性 晚期梅毒如脊髓結核及麻痹性癡呆。
5、壓迫性所致
如顱內、眶內腫瘤或血管瘤的壓迫，尤以垂體腫瘤對視交叉的壓迫為視神經萎縮最常見的原因之一。
腫瘤，包括腦膜瘤、顱咽管瘤、垂體腺瘤、動脈瘤(前交通動脈瘤)
骨骼疾病，包括Paget病、畸形性骨炎、顱骨狹窄病等
眶部腫瘤
6、外傷 視神經的直接損傷，如視神經的挫傷或撕脫。
7、代謝性疾病，如糖尿病、神經節(jié)苷脂病等
8、遺傳性疾病 Leber病，小腦性共濟失調，周圍神經病變如Chareot-Marie-Tooth病
9、營養(yǎng)性視神經萎縮
10、雜類
二、在兒童其原因更復雜如下：
1、染色體異常
貓叫綜合征，染色體18長臂部分缺失
2、脂性疾病
Tay-sachs病，Sandhoffs病，乳糖基酰基(神經)鞘氨醇中毒癥，NIEMANN-Pieck病，α-β-脂蛋白血癥(Bassen-kornzwig綜合征)
3、粘多糖病
Hurlers粘多糖病，同胱氨酸尿病
4、礦物代謝缺陷及其代謝
Menkes病、幼年性糖尿病，胰腺囊性纖維變性，全身性神經節(jié)甙脂癥、Zellwage氏病、Albers-Sch?nberg病
5、遺傳性視網膜色素變性
Ushers綜合征、Kesrns-Sayer綜合征、Alstrom綜合征
6、灰質病
Battens病、嬰兒神經軸索營養(yǎng)不良癥，Hallervorden-Spatz病
7、小腦性共濟失調
Behr視神經萎縮，Marie共濟失調，遺傳性運動或感覺性多神經病變，Charcot-Marie-Tooth病，橄欖體-橋腦小腦變性
8、原發(fā)性白質病變
異常性腦白質變性，Krabbers病，海綿質白質變性(Canaran)，啫蘇丹白質變性，Merzbacher-pelizaeus病，Cockayne綜合征
9、脫髓鞘疾病
腎上腺白質變性，多發(fā)性硬化
10、家族性視神經萎縮
Leber病，嬰兒型視神經萎縮(隱性、顯性)
11、顱內壓增高
假腦瘤，顱內出血，顱骨狹窄癥，導水管阻塞腦積水
(二)發(fā)病機制
1.興奮性神經遞質 興奮性神經遞質在細胞缺血或應激狀態(tài)下會大量釋放出來。持續(xù)缺氧引起細胞膜去極化，而膜的去極化又反過來促進興奮性神經遞質的釋放并減少突觸對這些興奮性神經遞質的攝取，以致細胞外興奮性神經遞質聚集，這些興奮性神經遞質在細胞外的大量聚集導致了興奮性神經毒素作用，即遞質作用于受體，引起鈣離子大量內流。在此情況下，突觸后細胞不能有效地調節(jié)其胞內鈣離子量，從而使更多的鈣離子在細胞內聚集，引起細胞損傷甚至死亡。興奮性氨基酸受體主要為N-甲基-D-天門冬氨酸(N-methyl-D-aspartate，NMDA)、AMPA及KA 3種受體亞型，無論是內源性還是外源性的NMDA受體激動劑，都能引起廣泛的神經病變。視網膜神經節(jié)細胞上存在興奮性氨基酸受體，通過對培養(yǎng)的視網膜神經節(jié)細胞觀察發(fā)現(xiàn)，胞體較大的細胞較胞體較小的細胞更易經受興奮性毒素損傷，與青光眼低氧損傷模型的結論是一致的。
2.鈣離子超載 細胞內鈣離子水平的升高可導致神經毒性作用，其機制在于激活下列物質：分解代謝的酶類、磷脂酶、蛋白激酶、過氧化物及其他自由基等，這些物質均與神經毒性有關。此外，細胞內鈣離子的濃度增加對谷氨酸的釋放產生正反饋刺激。
3.一氧化氮(NO)的神經毒性 谷氨酸與NMDA受體結合的一個作用就是引起鈣離子進入突觸后細胞在此處合成氧化亞氮。鈣離子一進入細胞即與鈣調蛋白結合，進而激活了氧化亞氮合成酶(NOS)，后者催化L-精氨酸合成氧化亞氮。已經有許多實驗顯示氧化亞氮的神經毒性作用。
4.自由基的毒性作用 應激缺氧、興奮性毒素釋放導致細胞死亡的過程，需某種分子介導才可能導致神經損害，氧自由基即是這類介質之一。氧自由基引起損害的另一途徑是干擾氧化亞氮調節(jié)血管張力的自然能力。氧自由基的某些毒性作用與興奮性毒素相同，氧自由基可以調節(jié)NMDA受體的功能，甚至引起興奮性毒素釋放，形成惡性循環(huán)。氧自由基不僅在短期缺氧時有損傷作用，在神經的慢性變性中如慢性青光眼也有重要作用，它們通過鈣離子內流、超氧化物自由基酶降解產物增加等途徑，引起銅鋅比值改變、超氧化物歧化酶基因突變、谷氨酸類增加，導致興奮性毒性反應。
5.神經生長因子及受體的改變 正常中樞神經系統(tǒng)內的神經營養(yǎng)因子有多種，神經生長因子作用有以下幾個方面：
①促進和維持神經原生存、生長、分化和執(zhí)行功能的作用，但沒有刺激分裂的作用;
②保護神經原免受興奮性毒素的損害;
③刺激原始膠質細胞分化，調節(jié)多肽的表型并參與免疫反應。
神經營養(yǎng)因子在神經系統(tǒng)表達的膜受體與Trk原癌基因產物酪氨酸激酶受體P140相似，為神經生長因子高親和力的受體。另一種是P75，為神經生長因子低親和力受體，神經生長因子與膜受體結合后，受體位于細胞內的部分能與胞內的一些酶相互作用，從而啟動細胞活性。神經生長因子的核受體為低親和力受體，雖然進入核內的神經生長因子很少，但是對基因轉錄提供了不可缺少的生理信息。受體的改變與神經生長因子的缺乏一樣都可引起神經細胞功能喪失。
6.視網膜神經節(jié)細胞凋亡 實驗性青光眼模型中視網膜神經細胞存在細胞凋亡的現(xiàn)象。慢性高眼壓的早期視網膜神經細胞的損傷中細胞凋亡是其主要的損傷方式。這種神經元的損傷是由于篩板部位阻塞軸漿流，減少了與靶器官的接觸所造成的。而且由于軸漿流阻塞視網膜中的神經營養(yǎng)因子減少，神經節(jié)細胞出現(xiàn)凋亡。更多的人認為神經節(jié)細胞的凋亡是由于失去了細胞之間的相互作用。在體外培養(yǎng)的視網膜神經節(jié)細胞的研究中也證實視網膜的損害機制中存在細胞凋亡的現(xiàn)象。