過期妊娠

(一)發(fā)病原因
過期妊娠的病因尚不明確，目前觀察到可能引起過期妊娠的原因有：
1.雌激素水平低 盡管臨產(chǎn)的機制十分復(fù)雜，血中雌激素水平的高低與臨產(chǎn)有密切關(guān)系，過期妊娠可能與血雌激素水平過低有關(guān)。但在大數(shù)量的過期妊娠中，并無雌激素水平低于普通正常妊娠的直接證明。
2.胎盤硫酸脂酶缺乏 胎盤硫酸脂酶缺乏(placental sulfatase deficiency)是一種罕見的伴性隱性遺傳病，本病由Ryan 1980年報道，患此癥者雖然胎兒腎上腺產(chǎn)生了足量的16α-OH-DHEAS，但由于缺乏胎盤硫酸脂酶，無法將這種活性較弱的脫氫表雄酮轉(zhuǎn)變成雌二醇及雌三醇，以致發(fā)生過期妊娠。
3.頭盆不稱 過期妊娠中部分胎兒較大，胎頭遲遲未入盆，宮頸未受到應(yīng)有的刺激，使產(chǎn)程的開始推遲。這是較多見的原因。
4.遺傳 有少數(shù)婦女的妊娠期較長，數(shù)胎均出現(xiàn)過期妊娠，有時尚見于一個家族，說明這種傾向可能與遺傳有關(guān)。
(二)發(fā)病機制
任何生物的生長發(fā)育有一個從正常到老化的過程，胎盤也不例外，從正常妊娠到過期妊娠，胎盤也會出現(xiàn)某些趨于老化的表現(xiàn)，但在過期妊娠中并非所有胎盤都會出現(xiàn)這些異常表現(xiàn)，不過，出現(xiàn)異常表現(xiàn)的頻率增加。
在正常情況下，胎盤在第5個妊娠月時已完全發(fā)育，它能充分地供應(yīng)氧及各種營養(yǎng)物質(zhì)以備胎兒生長、發(fā)育的需要，當妊娠36周時，其生長功能的發(fā)揮已達巔峰，此后雖然也有部分的胎盤仍然保持較好的功能狀態(tài)，但就大多數(shù)而言，其生長速率放慢，妊娠足月后生長速度更慢，妊娠42周以后，除少數(shù)胎盤外，生長已停止，老化表現(xiàn)卻日益明顯。
1.胎盤肉眼變化 胎盤母體面梗死區(qū)域及鈣化較正常胎盤多，個別的胎盤小于正常，特別在胎兒有過于成熟者更為明顯。胎盤的胎兒面有時有黃染現(xiàn)象。
2.鏡下觀察 主要是絨毛血管減少，因此絨毛灌注流量減少，同時有繼發(fā)性合體細胞結(jié)節(jié)增多以及間質(zhì)纖維化;由于胎盤的輕度缺血，有細胞滋養(yǎng)細胞輕度或中度增生以及滋養(yǎng)細胞基底膜增厚。在電子顯微鏡下，有報道可見合體細胞表面微絨毛明顯減少，合體細胞內(nèi)吞飲小泡減少，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)空泡變，線粒體、高爾基復(fù)合體及分泌顆粒減少，滋養(yǎng)細胞基底膜增厚。
胎盤生長的停止，意味著氧及營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)不再增加而且有減少的趨勢，胎盤處于一種慢性功能不全的狀態(tài)，占所有妊娠的5%～12%，在20%～40%的圍生兒死亡的胎盤檢查中可見以上變化。對胎兒影響最大的是慢性缺氧，在產(chǎn)后死亡的新生兒中60%～70%是慢性缺氧所導(dǎo)致的(Minning等，1982)。
有趣的是新近Smith及Barkel(1999)發(fā)現(xiàn)41～42周妊娠的胎盤細胞凋亡(細胞程序性死亡)較妊娠36～39周的胎盤明顯增加，這可能為過期妊娠的研究提供一個新的方向。
3.胎兒表現(xiàn)瘦弱、小 有上述胎盤變化的胎兒與一般胎兒不同，表現(xiàn)為瘦弱、小。Cliford(1957)曾將這些有成熟障礙綜合征(dysmaturity syndrome)的新生兒分為3級：
第Ⅰ級：由于缺乏皮下脂肪，四肢細長，皮膚干而有皺褶，類如羊皮紙，胎脂及胎毛少，指甲長，新生兒表現(xiàn)營養(yǎng)不良，但無胎糞的污染，顱骨硬，但面容反應(yīng)尚機敏。
第Ⅱ級：新生兒表現(xiàn)如第Ⅰ級，但伴有含胎糞的羊水，胎糞可以沾染皮膚、胎盤、胎膜和臍帶的表面，但無黃染的表現(xiàn)。
第Ⅲ級：新生兒表現(xiàn)如第Ⅰ級，除有胎糞沾染外，新生兒指甲、皮膚黃染，胎盤、胎膜及臍帶表面均染成黃綠色。
4.病理生理 伴有胎盤病變的過期妊娠對胎兒的主要病理生理變化是一個逐漸加重的慢性缺氧及營養(yǎng)障礙的過程。其病理生理變化可總結(jié)為：
①胎盤一般在妊娠41周后生長停止;
②胎盤可出現(xiàn)退行性變化;
③胎兒生長停止;
④氧及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)減少;
⑤胎兒-胎盤單位功能病理性趨向增加;
⑥胎糞污染率增加;
⑦羊水量減少;
⑧胎兒宮內(nèi)窘迫及圍生兒死亡率增加。
在妊娠雖已過期但胎盤功能并未衰減者其最大的危險是胎兒過大，胎兒體重≥4000g或≥4500g者與妊娠40周分娩者相比，其發(fā)生率明顯升高。胎兒畸形問題在過期妊娠亦受到注意，因過期妊娠中胎兒畸形亦高于一般妊娠，根據(jù)Ahn和Phelan(1989)的報告，畸形率為2.5%，其中以神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見。
過期妊娠的胎兒常成過熟兒，過熟兒是獨立于過期妊娠的概念，是指胎兒于宮內(nèi)發(fā)育超過正常狀態(tài)的一組病理情況。Clifford(1954)將過熟兒分為3度，一度：羊水清;二度：皮膚染綠色;三度：皮膚呈黃綠色。妊娠41～43周，過熟兒發(fā)生率為10%，達44周則高達33%。過熟兒較瘦，張眼呈“警覺狀”，故面容像老頭，皮膚較皺，尤其是手心足底部位較明顯，并常有片狀脫皮，指甲較長。很重要的是過熟兒較易發(fā)生窒息，胎糞吸入及腦損傷等，圍生兒死亡率明顯升高。
羊水過少的原因之一為過期妊娠時胎兒腎血流減少(Veille等，1993)。羊水減少與胎兒羊水吞咽量減少于是尿量減少，而尿量減少是羊水過少的原因。Frimmer等(1990)應(yīng)用超聲診斷對38例42周妊娠的產(chǎn)婦進行每小時一次的胎兒膀胱容積連續(xù)測定，發(fā)現(xiàn)尿量減少是羊水過少的原因。由于部分羊水來源于胎盤的分泌，因此也不排除胎盤來源減少的可能。羊水過少時臍帶容易受壓，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。LJeveno(1984)報告727例過期妊娠發(fā)生產(chǎn)時胎兒窘迫者，胎心率呈3種異常改變：
①持續(xù)減速，3/4急診剖宮產(chǎn)者屬之;
②變異減速：
③基線跳躍，波動超過20次/min，并合并羊水過少。該作者認為以上改變并非由于胎盤功能障礙，而是羊水過少臍帶受壓的結(jié)果。
5.胎嬰兒的影響
(1)胎兒生長受限：胎兒生長受限的定義是指出生體重低于該孕周同性別胎兒平均出生體重2個標準差(2SD)。過期妊娠死產(chǎn)中1/3是由于胎兒生長受限。Divon等(1998)及Clausson等(1999)，分析1987～1995年近70萬次分娩，在≥42周的過期妊娠中胎兒生長受限是死產(chǎn)的重要原因。在未過期的足月妊娠中胎兒生長受限同樣也是死產(chǎn)的主要原因。
Alexander等(2000)分析355例≥42周而體重≤第三百分位數(shù)的過期妊娠嬰兒，與14520例體重在第三百分位數(shù)以上的嬰兒比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生長受限嬰兒無論死亡率或病率均增加。
(2)胎盤功能障礙：人體的臟器一般其生存期和機體壽命是等同的，而胎盤的功能是維持胎兒的生長和發(fā)育，故胎盤的存在期與妊娠期相同，理論上講胎兒生長發(fā)育已成熟，胎盤的功能已完成。臨床上發(fā)現(xiàn)妊娠42周以上胎兒宮內(nèi)缺氧等發(fā)生率上升，因此，可以推論胎盤功能在某些方面有某種程度的減退。
早在20世紀50年代Clifford(1954)就提出過期妊娠胎盤衰老的學(xué)說，但在隨后40多年，在胎盤形態(tài)學(xué)方面未能找到依據(jù)，Larsen等(1995)，Smith及Barker(1999)發(fā)現(xiàn)41～42周與36～39周妊娠的胎盤相比較，前者的細胞凋亡明顯增加。細胞凋亡是細胞的正常程序死亡，是一種生理過程。結(jié)合胎盤是有限生命器官的事實，胎盤細胞加速凋亡，可以認為是臟器逐漸衰老的跡象。
胎盤的主要的功能之一是母兒氧氣交換，如果能證明臍靜脈血氧飽和度下降，也就間接證明了胎盤氧交換功能降低，鑒于氧分壓是紅細胞生成素的唯一刺激因子，測定紅細胞生成因子可以間接推定血氧飽和度，也是間接測定胎盤功能。Jazayeri(1998)測定124例37～43周妊娠正常分娩臍血紅細胞生成因子，發(fā)現(xiàn)妊娠41周后臍血紅細胞生成因子升高。
妊娠42周之后胎兒體重仍增加，增加至少可達妊娠42周(Nahum等，1995)。胎兒體重增加需要胎盤輸送營養(yǎng)物質(zhì)，但氣體交換與營養(yǎng)輸送并不是同一機制，不同營養(yǎng)物質(zhì)的輸送機制也不同，所以胎兒體重在41～42周時仍能增加與41周后氧氣輸送功能受損之事并不矛盾。