腹股溝直疝

(一)發(fā)病原因
直疝與腹股溝斜疝一樣，都發(fā)生于腹股溝區(qū)域，兩者的發(fā)生、發(fā)展在解剖生理學(xué)上有著密切關(guān)系。目前認(rèn)為解剖缺陷、自身嵌閉機(jī)制障礙以及組織膠原結(jié)構(gòu)的改變都是腹股溝疝發(fā)病的可能原因。另外還與年齡的增長(zhǎng)，缺少運(yùn)動(dòng)，肥胖，多次妊娠，長(zhǎng)期臥床致使體重丟失、健康水平下降，以及使用過低和過長(zhǎng)的橫切口或行腹部“美容手術(shù)”切口，從而切斷了腹橫肌腱膜弓的下緣纖維和腹股溝區(qū)的感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)導(dǎo)致肌肉萎縮等因素有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.解剖因素 腹股溝區(qū)存在供睪丸、精索通過的腹股溝管，其后方有供下肢血管通過的血管腔隙和股鞘，腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)的上方和后方形成腹壁的薄弱區(qū)域，并具備如下特征：腹外斜肌層為腱膜性結(jié)構(gòu)，淺環(huán)處甚至缺乏腱膜;腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半之間存在容納精索(子宮圓韌帶)及其內(nèi)層、中層被膜的間隙，因而缺乏防護(hù)，若是兩肌下緣不能達(dá)到精索和精索被膜的上緣，則薄弱更加明顯。Anson認(rèn)為，兩肌發(fā)育良好可阻止直疝者僅26%，62%兩肌之一發(fā)育不良或達(dá)不到精索上緣，12%則兩者均不能提供支持;腹內(nèi)斜肌附著點(diǎn)高，收縮時(shí)未能關(guān)閉間隙者，達(dá)36.8%，這可能是直疝形成的直接原因;腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下緣的內(nèi)側(cè)發(fā)育程度多變，如果左、右側(cè)兩肌下緣都終止在腹直肌前方，腹直肌外側(cè)的直疝三角僅由腹橫筋膜保護(hù);腹橫肌腱膜和腹橫筋膜雖附于恥骨梳韌帶成為腹股溝管后壁，腹橫筋膜在腹股溝區(qū)也可增厚，但是這些結(jié)構(gòu)在強(qiáng)度上都不如肌肉和腱膜，腹橫筋膜層且構(gòu)成腹股溝管深環(huán);深環(huán)前方尚有腹內(nèi)斜肌防護(hù)，淺環(huán)的后方則全屬腱膜或筋膜性成分，防護(hù)上顯得更薄弱。
2.后天性因素 腹壁強(qiáng)度與作用于腹壁的壓力的對(duì)比，才是能否出現(xiàn)疝的基本因素，較弱的腹壁阻止不了疝的形成，除了腹部結(jié)構(gòu)因素，還同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體力勞動(dòng)、妊娠、快速減肥甚至遺傳等有關(guān)。
(1)腹內(nèi)壓增高：任何引起腹腔內(nèi)壓力增加的疾病均有可能誘發(fā)腹股溝直疝，這包括肥胖、慢性支氣管炎、前列腺肥大、便秘、腹水、妊娠等。
(2)腹部創(chuàng)傷：腹壁直接的外傷和疝的發(fā)生有關(guān)，這可能是由于外傷可削弱腹壁結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度，雖然動(dòng)物實(shí)驗(yàn)并不完全支持這一點(diǎn)，但是腹部創(chuàng)傷可使疝加重。
(3)年齡：腹股溝疝的發(fā)生和年齡有絕對(duì)關(guān)系，這可能是由于隨著年齡的增加，某些引起腹內(nèi)壓增高的疾病發(fā)生率也增加，腹部脂肪組織減少、腹壁膠原組織代謝紊亂、腹股溝區(qū)各種正常組織結(jié)構(gòu)變薄等也可促進(jìn)腹股溝疝的發(fā)生、發(fā)展。
(4)腹股溝管壁肌肉防衛(wèi)功能減弱或喪失：腹股溝區(qū)的解剖缺陷可由腹內(nèi)斜肌和腹橫肌收縮產(chǎn)生防衛(wèi)作用進(jìn)行彌補(bǔ)，首先是括約肌作用，即在腹壁運(yùn)動(dòng)或腹壓增高時(shí)，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌收縮將凹間韌帶拉緊向外上提起，扣緊內(nèi)環(huán)抵抗增高的腹內(nèi)壓。其二是嵌閉功能，正常情況下，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌在腹股溝管上形成凸向上方的弓狀緣，與相對(duì)應(yīng)的腹股溝韌帶間存在0.5～2.0cm的距離，肌肉收縮弓狀緣向腹股溝韌帶側(cè)拉平，并向髂恥束和腹股溝韌帶靠攏，嵌閉間隙，增強(qiáng)腹股溝管后壁，彌補(bǔ)腹橫筋膜的薄弱之處。上述功能對(duì)防止腹股溝疝發(fā)生有重要作用，如果凹間韌帶、髂恥束松弛，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌發(fā)育不良沒有構(gòu)成完整的弓狀緣，以及各種原因所致的肌肉萎縮、收縮力降低等都可造成括約和嵌閉作用削弱或喪失。