切口疝

(一)發(fā)病原因
切口疝是手術(shù)切口深處的筋膜層裂開或未愈合所致，可視為遲發(fā)的切口裂開或表面愈合的深部切口裂開。由于切口表面的皮膚和皮下脂肪層已愈合，筋膜層裂開，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，內(nèi)臟或組織向外疝出，其疝囊可能是已經(jīng)愈合的腹膜，也可能是腹膜裂開后逐漸爬行所形成。切口疝的病因與發(fā)病機制與切口裂開相同。
1.全身因素
(1)年齡因素：切口疝多見于老年病人，很少發(fā)生在青壯年。老年人血清中蛋白酶與抗蛋白酶比率失衡，α1抗胰蛋白酶缺乏，組織發(fā)生退行性變等。尤其是長期吸煙者，煙堿中的氧化物、氧自由基不僅可以引起肺氣腫，而且可加速、加重全身筋膜、腱膜組織退變。退行性變組織中膠原和羥脯氨酸的含量明顯降低、氧化酶的活性低下，使脯氨酸不能羥化成羥脯氨酸，導(dǎo)致腹壁肌肉、腱膜和結(jié)締組織薄弱，愈合能力和抵抗腹內(nèi)壓力的能力低下。此外，老年人肥胖、營養(yǎng)不良和腹內(nèi)壓力過高等因素的綜合作用也是切口疝發(fā)病率高的重要原因和誘發(fā)因素。老年人引起腹內(nèi)壓力增高的疾病很多，如慢性咳嗽、頑固性便秘、前列腺肥大和腹內(nèi)巨大腫瘤等，突發(fā)性腹內(nèi)壓力增高如猛烈咳嗽、屏氣用力排便等均可致使切口裂開或部分裂開，或?qū)е虑锌陴薜男纬苫蚣又厍锌陴薜牟∏?。肥胖不但影響切口的愈合，有時可造成腹內(nèi)壓力增高，也是切口疝的發(fā)生因素之一。
(2)腹壁強度：腹壁薄弱的病人相對容易發(fā)生切口疝。切口裂開后二次縫合時，可發(fā)現(xiàn)縫合線沒有斷裂或開結(jié)，而是筋膜、腱膜被縫合線切割斷。切口裂開和切口疝發(fā)生的原因?qū)嶋H上是切口筋膜層不愈合或愈合延遲，縫線將筋膜、腱膜割斷所致。縫線對筋膜、腱膜的切割力就如同肛瘺的掛線療法中掛線對組織的切割力，如果不能達到邊切割邊愈合的效果，則切割完畢，而組織未愈合，即形成切口裂開或切口疝。而筋膜、腱膜過于薄弱是其容易被切割的原因。有些筋膜薄弱的切口，縫合時縫針略微用力便可將筋膜切割，這種切口若不減張縫合，在術(shù)后持續(xù)的腹內(nèi)壓力下，必然切口裂開或形成切口疝。肥胖病人更易發(fā)生切口疝，也與其肌肉欠發(fā)達、筋膜薄弱有關(guān)。
(3)營養(yǎng)狀況：營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥、維生素C缺乏等可導(dǎo)致切口水腫、缺氧、前膠原合成不足，使切口或筋膜不愈合而造成切口裂開或切口疝。
(4)腹內(nèi)原發(fā)?。捍罅颗R床觀察發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)原發(fā)病與切口的愈合及切口疝發(fā)生關(guān)系密切。尤以年邁的胃腸道惡性腫瘤發(fā)生率較多，因癌腫直接影響消化吸收，而晚期發(fā)生出血、梗阻、腹水等，對全身狀況、局部愈合能力影響更大，尤其腹水外溢可直接妨礙切口愈合。腹內(nèi)化膿性疾病手術(shù)后本病的發(fā)生率亦較高，如急性闌尾炎和結(jié)腸手術(shù)后切口裂開、切口疝的發(fā)生率則較高，其原因即在于腹壁切口內(nèi)有細菌繁殖，導(dǎo)致切口感染，影響愈合。
(5)合并癥或并發(fā)癥：糖尿病因可導(dǎo)致切口愈合延遲、并且切口相對容易感染而具有潛在的切口疝的可能。凝血機制障礙、呼吸衰竭、肝臟功能障礙、黃疸和尿毒癥的病人，可因其組織再生能力弱、切口愈合不良而導(dǎo)致切口疝。慢性阻塞性肺病或肺部感染導(dǎo)致的術(shù)后腹壓增高也可能是切口疝的誘因。
(6)其他：長期應(yīng)用腎上腺素皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗凝藥物等，可使切口愈合不良導(dǎo)致切口疝的發(fā)生。
2.局部因素
(1)切口因素：腰疝多發(fā)生于縱切口，而橫切口少見。Singleton統(tǒng)計橫切口手術(shù)3147例，發(fā)生切口疝29例(0.92%);縱切口手術(shù)6000例，131例發(fā)生切口疝(2.2%)。這是因為：①存在易發(fā)腹部切口疝的解剖基礎(chǔ)，即除腹直肌外，腹壁各層肌肉及筋膜、鞘膜等組織的纖維大多為橫向走行的，腹部縱行切口勢必切斷腹壁的這些組織纖維。在縫合這些組織時，受到肌肉的橫向牽引力的作用，縫線容易在纖維間滑脫，故容易發(fā)生切口開裂。②切斷了切口附近的營養(yǎng)血管和肋間神經(jīng)，使切口周圍組織失去神經(jīng)支持和血供障礙，從而降低了其強度，延緩了愈合，在腹壓增高時易由此發(fā)生切口疝。
此外，有學(xué)者認(rèn)為切口的部位亦與切口疝的發(fā)生密切相關(guān)。Welsh(1966)統(tǒng)計500例切口疝中：下腹切口疝占76%(包括麥?zhǔn)锨锌?1%)，上腹切口疝占15%，其他9%。國內(nèi)彭敬生等(2001)報告72例切口疝中，86.11%發(fā)生于前腹壁縱切口，25%發(fā)生于右下旁正中切口，23.61%發(fā)生于右上腹直肌切口。這可能與該部腹直肌后鞘不完整、承受腹內(nèi)壓力相對較高而易致縫線切割有關(guān)，故較之更易形成切口疝。
(2)感染和引流因素：切口感染是切口疝發(fā)生的主要原因之一。感染后切口二期愈合，瘢痕組織多，腹壁可有不同程度的缺損，切口部位腹壁強度明顯降低。據(jù)統(tǒng)計，切口感染后切口疝的發(fā)生率是一期愈合切口的5～10倍。行Mc Burnry切口的闌尾炎術(shù)后切口疝幾乎均為感染所致。預(yù)防切口感染是降低切口疝發(fā)生率的重要的措施。
另外，經(jīng)切口放置引流管，可使局部愈合受到影響、增加切口感染的機會、拔除引流管后局部留下薄弱點，易成為切口疝形成的因素。
(3)技術(shù)因素：術(shù)中無菌操作不嚴(yán)、操作手法粗暴致組織損傷多、止血不徹底引起血腫、縫合技術(shù)不佳均等，均可導(dǎo)致切口感染裂開和切口疝的發(fā)生。我們發(fā)現(xiàn)，低年資醫(yī)師縫合的腹壁切口發(fā)生切口裂開或切口疝者相對較多，究其原因，縫合技術(shù)是重要因素，如腹壁各層對合不嚴(yán)密，局部形成無效腔，易致切口感染或裂開;針距過疏或過密，縫合過密影響切口局部血運，進而影響愈合?？p合過疏，在切口張力相同的情況下，單針縫線承受的張力較大，容易切割筋膜。而且縫合過于稀疏時，大網(wǎng)膜易由線腳之間突出，不僅影響腹膜愈合，日后還可招致小腸等內(nèi)臟隨之疝出;手術(shù)后切緣筋膜組織容易發(fā)生膠原分解、弱化，若進針點與出針點距筋膜緣(邊距)太近，則使抗拉力強度減弱，縫線切割筋膜的余地減小，更易切割斷筋膜。
(4)麻醉因素：施硬膜外麻醉的腹部手術(shù)，可因麻醉效果欠佳，關(guān)閉腹壁切口時需強行拉攏縫合，而易致腹膜等組織撕裂，是切口裂開或切口疝的又一原因。
(5)腹壓因素：腸梗阻、大量腹水、排尿排便困難，以及術(shù)后肺部感染或慢性阻塞性肺病導(dǎo)致的咳嗽，均可使腹內(nèi)壓力增高，腹壁切口張力增大，致切口內(nèi)層撕裂而發(fā)生切口疝。
(二)發(fā)病機制
1.病理生理 腹壁切口疝疝環(huán)一般較大，發(fā)生嵌頓和絞窄的機會甚少。早期疝囊多不完整，隨著時間的延長，腹膜可爬行而形成完整的疝囊，疝內(nèi)容物一般為腸管和(或)大網(wǎng)膜，常因粘連而形成難復(fù)性疝。也有腹膜愈合而筋膜裂開，腹膜膨出形成疝囊者。
切口疝無自愈可能，對全身狀況影響較大。如不及時治療，多數(shù)病人隨著病程的增長而逐漸增大，切口周圍肌肉、腱膜、筋膜等組織則日趨薄弱，疝環(huán)增大，腹腔內(nèi)臟器愈來愈多地突出在腹腔外的疝囊中，逐漸發(fā)展為巨大的切口疝，使得真正的腹腔容積漸漸減少，疝囊成為容納部分腹腔臟器的“第二腹腔”或“腹外腹”。此種情況，如不充分準(zhǔn)備即行張力修補術(shù)，可能對呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，特別是有心肺合并癥的老年病人。腹內(nèi)壓升高是切口疝發(fā)生的原因之一，切口疝出現(xiàn)后，腹內(nèi)壓降低。一旦張力修補后，腹內(nèi)壓升高甚至較原來更高，使膈肌上抬，導(dǎo)致通氣受限;同時，下腔靜脈受壓，回流受阻，甚至導(dǎo)致腹腔間隙綜合征和深靜脈血栓形成。
2.病理分類 臨床常見的切口疝主要有3種類型：普通切口疝、腹腔鏡術(shù)后戳孔疝和腹部暫時關(guān)閉術(shù)形成的切口疝。后者多發(fā)生于腹腔間隙綜合征的病例，如腸外瘺后切口裂開的病人，由于不能及時二期縫合，皮膚爬行覆蓋腸管切口自行愈合所致。
3.程度分型：根據(jù)疝環(huán)大小，腹壁切口疝一般可分3型：
①巨型：直徑>10cm;
②中型：直徑5～10cm;
③小型：直徑<5cm。