軍團(tuán)病

軍團(tuán)菌為需氧的多性革蘭陰性菌，廣泛存在于自然環(huán)境中，其傳染源是人、水源和空調(diào)系統(tǒng)，通過(guò)空氣傳播。
(一)發(fā)病原因
根據(jù)細(xì)胞壁組成、生化反應(yīng)和DNA雜交研究，軍團(tuán)桿菌和過(guò)去已知的病原菌無(wú)關(guān)，故構(gòu)成單獨(dú)一個(gè)科。軍團(tuán)菌科(Legionellaceae)僅有一個(gè)屬，即軍團(tuán)菌屬(Legionella)。該屬至目前已發(fā)現(xiàn)42種，64個(gè)血清型，其中約19種自患者分離(表1);其余則自環(huán)境分離。我國(guó)已定型者有Lp1，Lp3，Lp5，Lp6，Lp9等。引起疾病者主要是嗜肺軍團(tuán)菌(L.pneumophila，Lp)和麥?zhǔn)宪妶F(tuán)菌(P.micdadei);嗜肺軍團(tuán)菌有15個(gè)血清型，約90%屬血清Ⅰ型。軍團(tuán)桿菌為革蘭陰性桿菌，(0.3～0.9)μm×(2～4)μm，偶見(jiàn)絲狀體，有鞭毛，多數(shù)為一根，位于頂端，需氧，有動(dòng)力。病菌在普通培養(yǎng)基中不生長(zhǎng)。最適宜的培養(yǎng)基為藥用炭-酵母浸出液瓊脂(BCYE)。菌落于2～4天后生長(zhǎng)，直徑為1～2mm，平或微凸，邊緣整齊。在F-G(Feeley-Gorman)瓊脂培養(yǎng)基中，3～5天培養(yǎng)可見(jiàn)針尖大小菌落，在紫外線照射下可發(fā)出黃色熒光。多數(shù)菌種過(guò)氧化氫酶弱陽(yáng)性，硝酸鹽酶和尿素酶陰性，僅利用淀粉而不利用其他糖類(lèi)。生化鑒定一般對(duì)鑒定本菌用處不大，常以生長(zhǎng)和形態(tài)為基礎(chǔ)，最后作血清學(xué)鑒定。本菌的胞壁含有14～17個(gè)碳的支鏈脂肪酸，和其他細(xì)菌不同，可用氣相色譜儀檢測(cè)。軍團(tuán)菌可產(chǎn)生多種酶和毒素，包括蛋白酶、膦酸酯酶、脫氧核糖核酸酶、β內(nèi)酰胺酶，以及細(xì)胞毒素，可能與毒力有關(guān)。本菌有內(nèi)外二種毒素，其結(jié)構(gòu)和其他革蘭陰性桿菌略有不同，不含羥基脂肪酸，而含2-酮-3-脫氧辛酸和特殊支鏈脂肪酸。細(xì)菌在自然環(huán)境中生活在淡水中、生物膜上，在蒸餾水中可存活2～4個(gè)月，河水中3個(gè)月，在自來(lái)水中存活1年左右。軍團(tuán)菌的生長(zhǎng)可得到一些自由生活原蟲(chóng)的支持，或在其體內(nèi)寄生，如阿米巴。原蟲(chóng)和軍團(tuán)菌相互作用，且原蟲(chóng)可改變軍團(tuán)菌的毒力。
(二)發(fā)病機(jī)制
嗜肺軍團(tuán)菌(Lp)對(duì)人體的損害可分為間接損害作用和直接損害作用。間接損害作用是從對(duì)肺泡巨噬細(xì)胞(Mφ)的作用開(kāi)始的，研究發(fā)現(xiàn)，Lp被Mφ中吞噬后，能抑制吞噬體與溶酶體融合，并能調(diào)節(jié)單核吞噬細(xì)胞內(nèi)的pH值，以適宜其生存和繁衍;Lp通過(guò)干擾細(xì)胞的除極變化而俘獲Mφ，成功地完成免疫逃逸，并利用Mφ的營(yíng)養(yǎng)因素繼續(xù)生存繁衍，進(jìn)而裂解Mφ，導(dǎo)致肺泡上皮和內(nèi)皮的急性損害，并伴水腫和纖維滲出。軍團(tuán)菌亦可通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的方式產(chǎn)生損害作用。Lp的直接損害作用則主要是其產(chǎn)生的溶血素、細(xì)胞毒素和酶類(lèi)等的作用。吸入的病菌由巨噬細(xì)胞所吞噬，并在其吞噬泡內(nèi)繁殖，產(chǎn)生細(xì)胞毒素，殺死巨噬細(xì)胞，并侵入其他巨噬細(xì)胞?？贵w的存在似不能阻止病菌的繁殖，而細(xì)胞介導(dǎo)免疫則起重要的抗感染作用。淋巴細(xì)胞受抗原刺激而產(chǎn)生的細(xì)胞因子可抑制細(xì)菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖。此后抗體、補(bǔ)體和多核粒細(xì)胞可將病菌消滅。多數(shù)患者病變局限于肺部。實(shí)變病灶多呈大葉性分布，小部分為局灶性或斑塊狀分布。死亡病例一般雙肺均被累及，上葉和下葉受累的機(jī)會(huì)無(wú)顯著差異。實(shí)變區(qū)肺組織有充血、水腫和局灶性出血，常伴有少量纖維素性胸膜炎。顯微鏡檢查主要為纖維素性化膿性肺炎、肺泡內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)有大量吞噬細(xì)胞、纖維蛋白和中等量的紅細(xì)胞及蛋白碎屑。部分患者有急性彌漫性肺泡損害，表現(xiàn)為透明膜形成，肺泡上皮壞死、脫落和再生，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和變性，以及間質(zhì)有少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡觀察毛細(xì)血管及上皮細(xì)胞基膜仍完整，提示正常的結(jié)構(gòu)和功能可以恢復(fù)。支氣管常無(wú)明顯累及，故患者咳膿痰者不多。采用改良Dieterle飽和銀染色、吉姆薩染色，病原菌可于吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞外見(jiàn)到，但非特異性。直接熒光抗體染色陽(yáng)性細(xì)菌則為特異性者。胸腔以外的膿腫罕有見(jiàn)到。龐提阿克熱的發(fā)病機(jī)制尚不明了。根據(jù)流行病學(xué)和細(xì)菌學(xué)資料，在同一建筑單位受空調(diào)系統(tǒng)的氣溶膠吸入的人群中，多數(shù)人發(fā)病。空調(diào)系統(tǒng)的水受軍團(tuán)菌和其他多種細(xì)菌污染。本病的潛伏期為12～36h。此時(shí)期太短，難以用細(xì)菌的侵入及繁殖解釋?？赡転樗畠?nèi)多種細(xì)菌毒素所引起;或?qū)λ卸喾N微生物的一種免疫反應(yīng)。