髖關(guān)節(jié)結(jié)核

本病主要是由于結(jié)核桿菌感染引起，其病理變化主要表現(xiàn)為以下特征：
①單純滑膜結(jié)核：病變僅限于滑膜，表現(xiàn)為充血、水腫、滲出以及纖維組織增生等。
②單純骨結(jié)核：病變限于骨內(nèi)，可發(fā)生在股骨頭骨骺內(nèi)，亦可發(fā)生在股骨近端干骺端之邊緣。
③全關(guān)節(jié)結(jié)核：由單純性結(jié)核發(fā)展而來，其特征是關(guān)節(jié)軟骨遭到破壞。若只有部分軟骨游離壞死，即為早期全關(guān)節(jié)結(jié)核;如全部關(guān)節(jié)軟骨壞死脫落，則為晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，此時多有嚴重骨質(zhì)破壞、病理性脫位等。
(一)發(fā)病原因
1.傳染途徑 80%～90%結(jié)核病人的痰，尤其是肺空洞病例痰的細菌特別多。因此不隨地吐痰仍是防止散布結(jié)核菌的重要措施。病人咳嗽或打噴嚏時，可污染空氣，亦能造成呼吸道感染。
胃腸道感染較少見。飲食物經(jīng)低溫(65～72℃)滅菌法(pasteurization)處理，可防止胃腸道感染。
結(jié)核菌不能通過健康皮膚，當有破裂方可招致感染。骨與關(guān)節(jié)直接感染結(jié)核菌而發(fā)病者極為少見，宮內(nèi)感染結(jié)核病(先天性結(jié)核病)亦極罕見。
2.影響發(fā)病的局部因素 從骨關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位來看，其發(fā)病除和致病菌感染及機體反應有關(guān)外，下述局部因素的影響也很重要。
(1)慢性勞損因素：大量臨床事實證明，外傷性骨折、脫位或扭傷均不在局部散發(fā)結(jié)核病，而慢性勞損或累積性損傷對結(jié)核病變的形成有一定關(guān)系。
(2)肌纖維因素：血源性肌纖維結(jié)核非常罕見，即使在粟粒性或播散性結(jié)核病例中也很難見到。臨床上從骨結(jié)核來說，有豐富肌肉附著的長骨干、椎弓、髂骨翼、肩胛骨等很少形成病灶;但是沒有或少有肌肉附著的椎體、跟骨、手足短管狀骨和長骨骨端都較易形成病灶。這說明肌纖維不但自己對結(jié)核菌有抵抗力，而且對所附著的骨質(zhì)也有一定的保護作用。
(3)終末血管因素：在長骨骨干中除有較大的滋養(yǎng)動脈外，還有無數(shù)細小的血管穿過骨外膜進入骨皮質(zhì)，與滋養(yǎng)動脈的小分枝吻合，故骨皮質(zhì)的血管側(cè)支循環(huán)較為豐富。滋養(yǎng)動脈口徑較大，血流速度較快，菌栓不易在其中停留。即使有少數(shù)菌栓停留在骨皮質(zhì)中，不致引起栓塞，菌栓也易被消滅，不致發(fā)病。反之，骨端是由口徑細小，吻合枝很少的終末動脈供應，又因其血流速度減慢，菌栓容易停留在此處引起缺血、栓塞進而形成病灶。
長骨骨干結(jié)核之所以可見，還有網(wǎng)織內(nèi)皮學說和免疫學說等。
3.骨關(guān)節(jié)病灶的形成 結(jié)核性原發(fā)病灶一般在幼年時期形成。被吸入或吞入的結(jié)核菌侵入組織后，在有利條件下開始繁殖，在局部引起滲出性炎癥。這時一部分結(jié)核菌通過淋巴管進入附近淋巴結(jié)，再通過淋巴結(jié)進入血運。進入血運的細菌形成極多的細菌栓子，這些栓子隨血流分布到全身各組織中。其中大部分被消滅，只是少數(shù)在有利條件下繁殖形成一些微小的病灶。在機體反應的作用下這些小病灶多數(shù)被消滅而修復。少數(shù)小病灶的結(jié)核菌雖未完全被消滅，但病灶是在被纖維組織包圍著的，所以病變是靜止狀態(tài)。以后隨著年齡的增長，機體免疫力的降低或其他不利因素的發(fā)生，這種潛伏著的、靜止狀態(tài)的速發(fā)病灶可以在原發(fā)病灶發(fā)生后的數(shù)月、數(shù)年或數(shù)十年內(nèi)重新活躍起來。潛伏著的結(jié)核菌迅速繁殖，包圍著的纖維組織被突破，從而炎癥擴大或侵入新的區(qū)域，形成一個有局部癥狀，有全身反應，可以被查出的病灶來。這就是形成了骨關(guān)節(jié)結(jié)核的原發(fā)病灶。
髖關(guān)節(jié)的結(jié)核病變與其他骨關(guān)節(jié)結(jié)核一樣，通常是從關(guān)節(jié)附近的原發(fā)性骨病灶開始。此病灶即是經(jīng)血流播散而發(fā)生在骨關(guān)節(jié)端松質(zhì)骨或骨膜的特殊病灶。這一病灶就是關(guān)節(jié)感染和發(fā)生各種類型病變的原因。由此可見，最初的關(guān)節(jié)結(jié)核是單純的骨結(jié)核或單純的滑膜結(jié)核。原發(fā)性單純骨結(jié)核約占所有髖關(guān)節(jié)結(jié)核90%以上，這種類型也是發(fā)生具有特殊發(fā)病經(jīng)過的髖關(guān)節(jié)結(jié)核病的主要原因。
原發(fā)性骨病灶的形成與否，形成時間的早期，病灶的多少和范圍的大小，以及形成的部分均與結(jié)核菌的數(shù)量、毒力，機體的體質(zhì)和免疫力、局部的解剖和生理特點有密切關(guān)系。
(二)發(fā)病機制
髖關(guān)節(jié)結(jié)核中，單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核都較少，病人就診時，大多都表現(xiàn)為全關(guān)節(jié)結(jié)核。發(fā)病部位以髖臼最好發(fā)，股骨頸次之，股骨頭最少。
單純滑膜結(jié)核很少有膿腫，更少有竇道形成。單純骨結(jié)核形成膿腫的較多見。髖臼結(jié)核產(chǎn)生的膿液可向下穿破軟骨而侵入髖關(guān)節(jié)，向后匯集在臀部，形成臀部膿腫;也可向內(nèi)穿破骨盆內(nèi)壁，形成盆腔內(nèi)膿腫。股骨頸結(jié)核的膿液穿破股骨頸的骨膜和滑膜，進入髖關(guān)節(jié)，或沿股骨頸髓腔流注到大粗隆或大腿外側(cè)。股骨頭結(jié)核的膿液早期就穿破軟骨面而侵入髖關(guān)節(jié)。晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫常出現(xiàn)在關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)，因該處關(guān)節(jié)囊較薄弱，且常與髂腰肌滑囊相通。膿腫潰破后，形成竇道，約20%的病人在就診時已形成竇道。長期混合感染可繼發(fā)慢性硬化性骨髓炎。
在單純滑膜結(jié)核或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核中，包圍圓韌帶的滑膜也水腫、充血、肥厚，晚期圓韌帶被破壞消失。髖臼、股骨頭或關(guān)節(jié)囊破壞嚴重者，股骨頭常發(fā)生病理性脫位，主要是后脫位。晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核周圍的肌肉發(fā)生痙攣，因為內(nèi)收肌和屈髖肌肌力較大，常發(fā)生屈曲內(nèi)收畸形。
髖關(guān)節(jié)有嚴重破壞時，而病變又趨向靜止，則關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強直，髖關(guān)節(jié)常固定在屈曲、內(nèi)收和外旋位。如股骨頭、頸被破壞消失者，有時股骨上端與髖臼之間可發(fā)生假關(guān)節(jié)活動。
兒童髖關(guān)節(jié)結(jié)核對患肢骨骼的生長有一定的影響。單純滑膜和髖臼結(jié)核痊愈后，股骨頭可以增大，股骨頸變長，頸干角增大，呈髖外翻畸形，患肢可比健肢長0.5～2.5cm。這種生長加速現(xiàn)象是炎癥刺激股骨上端骨骺的結(jié)果。股骨頭與頸結(jié)核對于股骨頸的生長有兩種影響：其一是生長刺激，多見于距骨骺板較遠的股骨頸基底病變;其二是生長抑制，多見于距骨骺板較近的頭頸部病變。由于后一種病變直接破壞了骨骺板，或者破壞了骺板的血運，使股骨頭、頸的發(fā)育受挫，以至股骨頭變小，股骨頸變短，呈髖內(nèi)翻，患肢縮短1～3cm。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核骺板被破壞，不但股骨上端不能正常生長和發(fā)育，由于患肢不能發(fā)揮其正常功能，該下肢的其他骨骺生長和發(fā)育也受到一定的影響，可以造成更嚴重的短縮，有的竟可多達10cm以上。