子宮內(nèi)膜異位癥

一、種植學(xué)說 最早（1921）有人認(rèn)為，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，系子宮內(nèi)膜碎片隨經(jīng)血逆流，通過輸卵管進(jìn)入盆腔而種植于卵巢或盆腔其他部位所致。臨床上在月經(jīng)期行剖腹探查時(shí)可在盆腔中發(fā)現(xiàn)經(jīng)血，且經(jīng)血中查見子宮內(nèi)膜。剖宮手術(shù)后所形成的腹壁疤痕子宮內(nèi)膜異位癥，是種植學(xué)說的好例證。
二、漿膜學(xué)說 亦名化生學(xué)說，認(rèn)為卵巢及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥系由腹膜的間皮細(xì)胞層化生而來。副中腎管是由原始腹膜內(nèi)陷發(fā)育而成，與卵巢的生發(fā)上皮、盆腔腹膜、閉鎖的腹膜凹陷，如腹股溝部的腹膜鞘狀突（努克管）、直腸陰道隔、臍等，都是由體腔上皮分化而來。凡從體腔上皮發(fā)生之組織，均有潛在能力化生成幾乎與子宮內(nèi)膜不能區(qū)分的組織，因而腹膜間皮細(xì)胞可能在機(jī)械性（包括輸卵管通氣、子宮后位、宮頸阻塞）、炎性、異位妊娠等因素刺激下，易發(fā)生化生而成異位癥的子宮內(nèi)膜。卵巢表面的生發(fā)上皮因?qū)僭俭w腔上皮，更具有分化的潛能。在激素、炎癥的影響下就可分化成胚胎時(shí)所能形成的各種組織，包括子宮內(nèi)膜。卵巢是外在性子宮內(nèi)膜異位癥中最易累及的部位，用化生學(xué)說很易解釋。種植學(xué)說不能解釋超越盆腔以外的子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生原因。
三、免疫學(xué)說 1980年Ｗeed等報(bào)道，異位內(nèi)膜周圍有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，巨噬細(xì)胞內(nèi)含有鐵血黃素沉著及不同程度的纖維化。他們認(rèn)為是由于異位內(nèi)膜病灶做為異物，激活了機(jī)體的免疫系統(tǒng)所致。此后，許多學(xué)者從細(xì)胞免疫、體液免疫等方面探討內(nèi)異癥的病因及發(fā)病機(jī)理。
（一）細(xì)胞免疫功能缺陷 1.T淋巴細(xì)胞功能缺陷；2.自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）功能缺陷：NK細(xì)胞是一群異質(zhì)性多功能的免疫細(xì)胞，其功能特征是不需抗體存在，不需經(jīng)抗原致敏，即可殺傷某些腫瘤細(xì)胞或病毒感染細(xì)胞，在體內(nèi)免疫監(jiān)護(hù)中起重要作用。
（二）體液免疫功能缺陷 有關(guān)子宮內(nèi)膜異位組織發(fā)生的理論還有：
①淋巴播散學(xué)說。認(rèn)為子宮內(nèi)膜可經(jīng)淋巴道播散，先后有人發(fā)現(xiàn)宮旁淋巴結(jié)及髂內(nèi)淋巴結(jié)中含有子宮內(nèi)膜組織。但這一學(xué)說的弱點(diǎn)在于區(qū)域性淋巴結(jié)中央很少見到內(nèi)膜組織，常發(fā)部位也不符合正常的淋巴引流；
②血流播散學(xué)說。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在靜脈、胸膜、肝實(shí)質(zhì)、腎臟、上臂、下肢等均曾發(fā)現(xiàn)過異位的子宮內(nèi)膜。一些學(xué)者認(rèn)為最大可能是內(nèi)膜經(jīng)過血流播散至上述組織、器官而致，且曾在兔肺內(nèi)引起實(shí)驗(yàn)性子宮內(nèi)膜異位癥。但有人認(rèn)為這些情況，雖可能是通過血行播散所致，但局部化生這一因素仍不能排除，因胸膜亦由體腔上皮分化而來。在胚胎期產(chǎn)生胚芽及中腎管時(shí)，有可能發(fā)生體腔上皮異位于其中，日后組織可化生而在各該部形成子宮內(nèi)膜異位癥。
不論異位子宮內(nèi)膜來源如何，其生長均與卵巢內(nèi)分泌有關(guān)，臨床資料可以說明，如此癥多半發(fā)生在生育期婦女（30～50歲占80%以上），且常并發(fā)有卵巢功能失調(diào)。切除卵巢后，則異位內(nèi)膜萎縮。異位子宮內(nèi)膜的生長主要依靠雌激素，妊娠期孕激素分泌較多，異位內(nèi)膜即受到抑制。長期口服合成孕激素如炔異諾酮，造成假孕，亦可使異位內(nèi)膜萎縮。
病理改變：
一、內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥 內(nèi)膜由基底部向肌層生長，局限于子宮，故又名子宮腺肌病。異位的子宮內(nèi)膜常彌散于整個(gè)子宮肌壁，由于內(nèi)膜侵入引起纖維組織及肌纖維的反應(yīng)性增生，使子宮一致性脹大，但很少有超過足月胎兒頭大者。不均勻或局灶型分布者一般以后壁多見，由于局限在子宮一部，往往使子宮不規(guī)則增大，酷似子宮肌瘤。切面可見增生的肌組織亦似肌瘤呈漩渦樣結(jié)構(gòu)，但無肌瘤所具有與周圍正常肌纖維分開的包膜樣組織。病灶中間有軟化區(qū)，偶可見到散在的含有少量陳舊積血的小空腔。鏡檢所見的內(nèi)膜腺體與子宮內(nèi)膜腺體相同，其周圍由內(nèi)膜間質(zhì)所包繞。異位內(nèi)膜隨月經(jīng)周期而改變，但分泌期改變不明顯，表示異位的內(nèi)膜腺體受孕激素影響較小。當(dāng)受孕時(shí)，異位內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞可呈明顯蛻膜樣變，已如上述。
二、間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥 為內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，較少見，即異位的內(nèi)膜僅有內(nèi)膜間質(zhì)組織，或子宮內(nèi)膜侵入肌層后間質(zhì)組織發(fā)展的范圍及程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腺體成分。一般子宮一致性增大，異位細(xì)胞散布于肌層或集中在某一區(qū)域，色黃，常具有彈性橡皮樣硬度，較肌瘤軟，在切面往往可以看到索狀小蟲樣突起，就可據(jù)以確立診斷。異位組織亦可向?qū)m腔發(fā)展形成息肉狀腫塊，多發(fā)性，表面光滑，蒂寬與子宮肌壁有較大面積的直接連系，并可由宮壁向?qū)m腔或沿子宮血管向闊韌帶內(nèi)突出。向?qū)m腔突出者致成月經(jīng)過多甚或絕經(jīng)后流血；向闊韌帶突出者可經(jīng)婦科雙合診查出。間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥可有肺播散，甚至在切除子宮數(shù)年后還能發(fā)生。由于這種特點(diǎn)，有人認(rèn)為間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥是低底惡性的肉瘤。
三、外在性子宮內(nèi)膜異位癥 內(nèi)膜侵犯子宮以外的組織（包括由盆腔侵犯子宮漿膜層的異位內(nèi)膜）或器官，常累及多個(gè)器官或組織。
卵巢為外在性子宮內(nèi)膜異位癥最常發(fā)生的部位，占80%，其次為子宮直腸窩之腹膜，包括子宮骶韌帶，子宮直腸窩前壁相當(dāng)于陰道后穹窿部位，子宮頸后壁相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口處。有時(shí)異位內(nèi)膜侵犯直腸前壁，使腸壁與子宮后壁及卵巢形成致密粘連，術(shù)中很難分離。外在性子宮內(nèi)膜異位癥也可侵入直腸陰道隔而在陰道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小點(diǎn)，甚至可形成菜花樣突起，酷似癌瘤，經(jīng)活檢才能證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥。此外如前所述輸卵管、宮頸、外陰、闌尾、臍、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴結(jié)，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮膚皆可能有異位內(nèi)膜生長。
子宮直腸窩處異位子宮內(nèi)膜，亦可在腹膜上形成紫黑色出血點(diǎn)或積血小囊，包埋在粘連嚴(yán)重的纖維組織中，鏡檢可見典型的子宮內(nèi)膜。該處異位的內(nèi)膜組織尚可向直腸陰道隔及子宮骶韌帶擴(kuò)展形成觸痛性堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)。或穿透陰道后穹窿粘膜，形成藍(lán)紫色乳頭狀腫塊，經(jīng)期可出現(xiàn)許多小出血點(diǎn)。如直腸前壁受累，則可發(fā)生經(jīng)期大便疼痛，有時(shí)內(nèi)膜病變圍繞直腸擴(kuò)展形成狹窄環(huán)，與癌瘤極為相似，腸道受侵約占內(nèi)膜異位癥10%左右。病變常位于漿膜及肌層，很少粘膜受侵而發(fā)生潰瘍。偶有由于在腸壁形成腫塊或造成纖維性狹窄或粘連引起腸管過度屈曲而發(fā)生腸梗阻，并可發(fā)生刺激癥狀，如間歇性腹瀉，月經(jīng)期更加重。