昏迷

(一)發(fā)病原因
在對昏迷的病因進行分類的問題上，國內(nèi)外學派很多，其中比較著名的分類有下列3種。
1.Adams的昏迷病因分類 本分類主要根據(jù)有無腦局灶癥狀、腦膜刺激征和腦脊液改變，將昏迷的病因分為三大類，它由Adams(1977)所提倡使用。此種分類能較客觀地對昏迷的病因做出鑒別診斷，適宜于有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生使用。
(1)無局灶癥狀和腦脊液改變：
①中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等。
②代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒癥、艾迪生病危象、肝性腦病、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等。
③嚴重感染：肺炎、傷寒、瘧疾、華弗綜合征等，腦脊液血性或白細胞增多，常無局灶性癥狀。
④循環(huán)休克。
⑤癲癇。
⑥高血壓病及子癇。
⑦高溫及低溫。
⑧腦震蕩。
(2)有腦膜刺激征、腦脊液血性或白細胞增多，常無局灶性癥狀：
①蛛網(wǎng)膜下隙出血。
②急性腦膜炎。
③某些腦膜炎。
(3)有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變：
①腦出血。
②腦梗死。
③腦膿腫。
④硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷。
⑤腦腫瘤。
⑥其他：顱內(nèi)靜脈炎、某些病毒性腦炎、播散性或疫苗接種后腦炎。
2.Plum學派的分類 Plum學派(1979)對昏迷病因的分類，是應用最廣的一種分類方法。他們根據(jù)瞳孔改變、眼球運動、呼吸型式、運動功能等腦功能的床旁監(jiān)測，從神經(jīng)定位診斷的觀點出發(fā)，將昏迷的病因歸納為3類：
(1)幕上腫塊性病變：
①腦出血。
②腦梗死。
③硬膜下血腫。
④硬膜外血腫。
⑤腦腫瘤。
⑥腦膿腫。
⑦腦寄生蟲病。
(2)幕下腫塊或破壞性病變：
①小腦或腦橋出血。
②腦干梗死。
③小腦膿腫。
④小腦或腦干腫瘤。
(3)彌漫性及代謝性病因所致：
①顱內(nèi)彌漫性病變：
A.顱內(nèi)感染(腦炎、腦膜炎)。
B.廣泛性腦挫傷。
C.蛛網(wǎng)膜下隙出血。
D.高血壓腦病。
E.癲癇。
②代謝性腦?。?br /> A.缺氧或缺血。
B.低血糖。
C.輔酶缺乏。
D.內(nèi)源性臟器功能衰竭。
E.外源性中毒。
F.內(nèi)分泌病。
G.體溫調(diào)節(jié)障礙。
3.國內(nèi)四川醫(yī)學院于1980年提出的昏迷分類 將昏迷分為全身性疾病和顱內(nèi)病變兩大類。
(1)顱內(nèi)疾?。?br /> ①局限性病變：
A.腦血管?。耗X出血、腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等。
B.顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等。
C.顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。
②腦彌漫性病變：
A.顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染。
B.彌漫性顱腦損傷。
C.蛛網(wǎng)膜下隙出血。
D.腦水腫。
E.腦變性及脫髓鞘性病變。
F.癲癇發(fā)作。
(2)顱外疾病(全身性疾病)：
①急性感染性疾?。焊鞣N敗血癥、感染中毒性腦病等。
②內(nèi)分泌與代謝性疾病(內(nèi)源性中毒)：如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、黏液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。
③外源性中毒：包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動物類中毒等。
④缺乏正常代謝物質(zhì)：
A.缺氧(腦血流正常)：血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、嚴重貧血及變性血紅蛋白血癥等;血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。
B.缺血(腦血流量降低)：見于心輸出量減少的各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死;腦血管阻力增加的高血壓腦病、高黏血癥;血壓降低的各種休克等。
C.低血糖：如胰島素瘤、嚴重肝臟疾病、胃切除術(shù)后、胰島素注射過量及饑餓等。
⑤水、電解質(zhì)平衡紊亂：如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。
⑥物理性損害：如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。
(二)發(fā)病機制
意識是指人們對自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過言語及行動來表達。意識的內(nèi)容包括“覺醒狀態(tài)”及“意識內(nèi)容與行為”。覺醒狀態(tài)有賴于所謂“開關(guān)”系統(tǒng)-腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的完整，意識內(nèi)容與行為有賴于大腦皮質(zhì)的高級神經(jīng)的完整。
當腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)抑制，或丘腦的非特異性投射系統(tǒng)受損，或兩側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛性損害時，覺醒狀態(tài)減弱，意識內(nèi)容減少或改變，即可造成意識障礙。
顱內(nèi)病變可直接或間接損害大腦皮質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，如大腦廣泛急性炎癥,幕上占位性病變造成鉤回疝壓迫腦干和腦干出血等，均可造成嚴重意識障礙。
顱外疾病主要通過影響神經(jīng)遞質(zhì)和腦的能量代謝而影響意識。
例如：顱外病變所引起的缺血缺氧，可致腦水腫、腦疝形成，或使興奮性神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素合成減少或停止,均可間接影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)、丘腦或大腦皮質(zhì);肝臟疾病時的肝功能不全，代謝過程中的苯乙胺和鱆胺不能完全被解毒，形成假介質(zhì)(去甲新福林、苯乙醇胺)，取代了去甲腎上腺素(競爭性抑制)，從而發(fā)生肝性腦病;各種酸中毒情況下，突觸后膜敏感性降低，亦可致不同程度的意識障礙;低血糖時由于腦部能量供應降低及干擾了能量代謝，可致低血糖性昏迷等。