敗血癥

(一)發(fā)病原因
致病菌的變遷及常見的敗血癥致病菌：具有致病性或條件致病性的各種細菌均可成為敗血癥的病原體。由于年代的不同，患者的基礎疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細菌也不同。1950年以前，敗血癥的病原菌主要是溶血性鏈球菌和肺炎球菌，占總數(shù)的50%以上，葡萄球菌(金葡+表葡)占20%，革蘭陰性桿菌占12%左右。隨著廣譜抗生素、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應用，敗血癥的病原菌譜也發(fā)生了變遷。由于溶血性鏈球菌和肺炎球菌對青霉素等高度敏感，作為敗血癥的病原現(xiàn)已少見。一般認為60年代以后革蘭陰性桿菌敗血癥占主導，而葡萄球菌易產(chǎn)生耐藥性，因此仍是目前敗血癥的主要病原之一。80年代以來革蘭陽性球菌敗血癥有上升趨勢，美國疾病控制中心統(tǒng)計革蘭陽性球菌敗血癥所占比例，1984年是37%，1986～1989年則升至55%。而國內(nèi)資料顯示，革蘭陰性桿菌敗血癥居多，可達63%～68%。革蘭陽性球菌敗血癥比例上升，厭氧菌和真菌敗血癥也有增多。革蘭陰性致病菌，除大腸桿菌外，常見的還有肺炎桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等;真菌中則以白色念珠菌多見，曲菌與隱球菌也可見到。近年來統(tǒng)計，厭氧菌占敗血癥病原8%～26%不等(較多醫(yī)院不能做厭氧菌檢測)，以脆弱類桿菌和消化鏈球菌為主。在機體防御功能顯著低下者中還可發(fā)生復數(shù)菌敗血癥，即在同一份標本中檢測出2種或更多種致病菌，或72h內(nèi)從數(shù)次血或骨髓標本中培養(yǎng)出多種致病菌。一般復數(shù)菌敗血癥約占敗血癥總數(shù)的10%。
(二)發(fā)病機制
致病菌可通過破損的皮膚、黏膜侵入機體，也可由其所潛伏的病灶中釋放出來，經(jīng)淋巴管或靜脈進入血液循環(huán)并在其中繁殖，此時機體的防御機制被激活。在抗體與補體的調(diào)理作用下，病原體被單核巨噬細胞系統(tǒng)有效的消滅，則成為一過性菌血癥。若患者條件差(年齡、基礎狀況、現(xiàn)癥病情、免疫功能等多因素)病原菌數(shù)量大、毒力強時，上述的正常反應過程將不會順利進行，機體則產(chǎn)生周身性炎癥反應綜合征，一系列連鎖反應過程可導致臨床上出現(xiàn)多臟器功能紊亂和衰竭。細菌進入人體后能否形成感染狀態(tài)及侵入血循后能否發(fā)展成為敗血癥，與侵入細菌數(shù)量的多少和(或)其毒力大小、人體的防御功能與免疫應答強弱等諸多因素均有密切關(guān)系。這些內(nèi)容在既往教科書中均有詳細敘述，在此再介紹一些近年來有關(guān)發(fā)病機制的研究動態(tài)。
1.有關(guān)細菌毒素方面 革蘭陽性球菌可產(chǎn)生內(nèi)、外兩種毒素是早已知道的。近來研究顯示
①葡萄球菌內(nèi)毒素TSST1(中毒性休克綜合征毒素1)可刺激機體的單核細胞釋放IL-1及TNF;
②若TSST-1與鏈球菌外毒素(紅斑毒素)結(jié)合形成一種超抗原，此抗原可吸附在Ⅱ型組織相容性分子上形成復合物，再與T細胞抗原受體的VB部分結(jié)合，產(chǎn)生大量細胞因子;
③許多毒素通過脂肪氧化酶或環(huán)氧化酶途徑，產(chǎn)生花生四烯酸代謝產(chǎn)物;
④葡萄球菌a-毒素使血小板釋放PF4、PF5，激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)，誘發(fā)DIC;
⑤毒素除了刺激機體產(chǎn)生上述炎癥介子外，還可直接損傷臟器的血管內(nèi)皮細胞，形成許多微孔，致使一些跨膜離子(Ca2 )和小分子外溢，離子失衡，也可造成臟器功能紊亂。
2.有關(guān)細胞壁成分的作用 革蘭陽性菌細胞壁的主要致病成分為肽聚糖的磷壁質(zhì)酸，二者可選擇性地激活補體系統(tǒng)，釋放花生四烯酸代謝產(chǎn)物及產(chǎn)生細胞因子等;
①在蛋白A存在的情況下，葡萄球菌的肽聚糖可引起血小板聚集和誘發(fā)DIC;
②從青霉素治療過的糞鏈球菌所分離出的肽聚糖前體和葡萄球菌的脂肪磷壁質(zhì)酸可刺激單核細胞釋放IL-1和TNF。敗血癥之病理改變可由于致病菌種類、病程長短及基礎疾病的不同而異。早期病原菌毒素所致各臟器及組織的改變以炎性反應為主，間以混濁腫脹、灶性壞死和脂肪變性。當單核細胞吞噬系統(tǒng)增生活躍時，肝脾均有腫大。隨著病程延長，則發(fā)生水腫等遷延性損害也就越多。毛細血管損害造成皮膚黏膜瘀斑和皮疹。心、肺、肝、腎及腦可出現(xiàn)小水腫、關(guān)節(jié)腔積水、化膿性腦膜炎、胸膜炎癥等。