絕經(jīng)期尿路感染

(一)發(fā)病原因
老年女性尿路感染發(fā)生的原因：角化細(xì)胞減少，使陰道自潔作用降低，細(xì)菌易于在前庭和陰道內(nèi)繁殖。女性雖然易發(fā)生尿路感染，但是否發(fā)病，主要取決于機(jī)體的內(nèi)在因素，與機(jī)體抵抗力減弱、尿道解剖及生理特點(diǎn)改變及內(nèi)環(huán)境異常有密切關(guān)系。
引起尿路感染的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，約占62.6%，主要包括大腸埃希桿菌及副大腸埃希桿菌，占60%～80%。其次依次為變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、銅綠假單胞菌等。革蘭陽性球菌為33.6%，其中55.6%為葡萄球菌和鏈球菌。另外還可見真菌、病毒、寄生菌等。還有復(fù)雜因素或院內(nèi)感染的尿路感染。
多數(shù)情況下，大腸埃希桿菌的感染限于下尿道，變形桿菌感染常見于上尿道，腸道菌群中，厭氧菌比需氧菌多得多，但由厭氧菌引起的尿路感染則極少見。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.尿路防御功能
(1)卵巢分泌雌激素使前庭及陰道內(nèi)pH值保持在4.5酸性環(huán)境，細(xì)菌不易繁殖，幼年或絕經(jīng)后pH值可達(dá)7，在堿性環(huán)境下，細(xì)菌較易繁殖而發(fā)生感染。
(2)膀胱有規(guī)律地排尿，尿液不斷流動，可稀釋及排出進(jìn)入膀胱的少量細(xì)菌，只要尿流通暢，膀胱排空正常，細(xì)菌在尿路內(nèi)難以停留，因此殘余尿越多，停留于膀胱內(nèi)時間越長，發(fā)生尿路感染可能性越大。
(3)膀胱黏膜有殺菌能力，可分泌IgA，具有抗菌作用，尿液中高濃度尿素和有機(jī)酸不利細(xì)菌生長。膀胱黏膜內(nèi)白細(xì)胞具有吞噬及殺滅細(xì)菌作用。尿液中類黏蛋白可阻止細(xì)菌黏附在尿路黏膜上。
(4)急性膀胱炎時，膀胱黏膜上皮可加快脫落，以加速消除黏附在膀胱黏膜上的細(xì)菌。
2.感染途徑
(1)上行感染：正常情況下，尿道口常有細(xì)菌生長，并進(jìn)入尿道，在排尿終末時，后尿道尿液可反流回膀胱，細(xì)菌隨之進(jìn)入膀胱，由于各種因素?fù)p傷了尿路黏膜防衛(wèi)能力便引起炎癥。
(2)血行感染：身體某處發(fā)生細(xì)菌感染，感染灶細(xì)菌進(jìn)入血流，隨血流循環(huán)到腎臟并形成多發(fā)性小膿腫，沿腎小管向下擴(kuò)散而引起腎盂腎炎，僅見金葡菌敗血癥，約占3%。
(3)淋巴道感染：盆腔器官感染、闌尾炎、結(jié)腸炎時，細(xì)菌可通過淋巴管進(jìn)入右腎，但極少見。
3.易感因素
(1)女性尿道短而寬，長約3.5cm，括約肌薄弱，細(xì)菌易侵入，加之女性尿道口與陰道及肛門靠近，如不注意外陰清潔，并有不良擦便習(xí)慣，會將細(xì)菌帶入尿道口周圍造成感染。
(2)婦科生殖道炎癥易同時引起膀胱炎、尿道炎。
(3)雌激素具有維持膀胱及尿道黏膜完整性的重要作用。老年婦女若體內(nèi)雌激素水平嚴(yán)重降低時，易引起萎縮性膀胱炎，加之陰道黏膜萎縮，并向內(nèi)回縮，使尿道口也向內(nèi)牽拉，因而易發(fā)生尿道炎，尿道肉阜及膀胱炎。
(4)任何因素破壞了輸尿管開口瓣膜作用，當(dāng)膀胱內(nèi)壓力增高時，尿液便向輸尿管反流，容易把膀胱內(nèi)細(xì)菌帶到腎盂引起上尿路感染，成年人這種因素引起尿路感染占24.9%～30.4%。老年人糖尿病或神經(jīng)性膀胱時常繼發(fā)膀胱輸尿管反流，反流在尿路感染的易感因素中約占8.3%，也是誘發(fā)上尿路感染主要原因。
(5)膀胱膨出造成膀胱與尿道生理角度的方向改變，每次小便均不易排盡，由于長期少量尿潴留，易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染。
(6)尿路應(yīng)用器械檢查或治療時，常會損傷尿路黏膜，操作過程中如把細(xì)菌帶入尿路，便利于細(xì)菌入侵。有報道因?qū)蛞鸶腥景l(fā)生率為1%～3%，其中重病臥床者達(dá)10%～15%，留置開放式引流管1天，感染率為5%，留置4天則難以避免尿路感染。導(dǎo)尿或留置尿管在老人尿路感染的易感因素中占6.6%。近年來已采用密閉式導(dǎo)尿裝置，2周內(nèi)可不發(fā)生感染，但是時間長了亦難以避免。
(7)全身性疾病，長期服用腎上腺皮質(zhì)激素或使用免疫抑制劑等藥物，均易發(fā)生尿路感染。老年女性生理衰退中亦伴隨尿路局部及全身的免疫功能低下。
上尿路感染可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)腎臟，腎盂腎盞表面可見膿性分泌物，黏膜充血、水腫，黏膜下有細(xì)小炎癥病灶，重癥時可融合為小膿腫。大量中性粒細(xì)胞浸潤，腎小管腔內(nèi)有膿性分泌物，上皮細(xì)胞腫脹，壞死、脫落，部分嚴(yán)重者有廣泛性出血，以形成淺表潰瘍。但腎小球形態(tài)常正常。
下尿路感染沒有發(fā)生解剖形態(tài)變化，急性膀胱炎可見膀胱黏膜充血，上皮細(xì)胞腫脹，黏膜下組織充血，白細(xì)胞浸潤。少數(shù)重癥病例出現(xiàn)膀胱黏膜點(diǎn)狀或片狀出血或黏膜潰瘍。