女性生殖道多部位原發(fā)癌

(一)發(fā)病原因
子宮內(nèi)膜和卵巢為什么會(huì)同時(shí)發(fā)生癌變，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題至今未有滿(mǎn)意的解釋。Scully、Eifel和Matlock等人提出下列一些學(xué)說(shuō)，試圖解釋這種雙癌變的病因。
1.延伸的米勒管系統(tǒng)(extender Molltrian system) 在胚胎發(fā)生過(guò)程中，卵巢的生發(fā)上皮與米勒管密切相關(guān)。在成人中，米勒管的衍生物和卵巢表面均可作為一種形態(tài)單位，對(duì)其周?chē)沫h(huán)境起反應(yīng)。例如在妊娠期間，宮頸、輸卵管和卵巢的間質(zhì)都會(huì)出現(xiàn)與子宮內(nèi)膜相似的蛻膜反應(yīng)。同樣，這些結(jié)構(gòu)的上皮也會(huì)出現(xiàn)化生變化(meta-plasic changes)。
2.子宮內(nèi)膜異位癥惡變學(xué)說(shuō) 早在1952年Sampson就指出子宮內(nèi)膜異位癥可發(fā)生惡變，并報(bào)道了7例起源于子宮內(nèi)膜異位癥的卵巢癌。他的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：
①子宮內(nèi)膜異位癥和卵巢癌共同存在于同一個(gè)卵巢，而且具有相同的組織學(xué)關(guān)系，像宮體癌和良性子宮內(nèi)膜腫瘤的關(guān)系一樣。
②卵巢癌起源于卵巢的子宮內(nèi)膜組織，而不是來(lái)源于其他部位的浸潤(rùn)。1961年Campbell報(bào)道了5例子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性腺棘癌，這5例患者全伴有子宮內(nèi)膜異位癥，作者認(rèn)為卵巢腺棘癌均起源于卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，因?yàn)?例的病理改變完全符合Sampson的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1966年Scully較系統(tǒng)地報(bào)道了子宮內(nèi)膜異位癥的惡變情況，他認(rèn)為惡病率很難估計(jì)，但惡變的情況是肯定存在的。除了子宮內(nèi)膜樣癌可起源于子宮內(nèi)膜異位癥，透明細(xì)胞癌、鱗癌、癌肉瘤和間質(zhì)肉瘤也可起源于子宮內(nèi)膜異位癥。他還認(rèn)為起源于子宮內(nèi)膜異位癥的卵巢癌常伴有宮體癌，有時(shí)宮體癌很小，臨床上常被忽視。
3.癌基因突變學(xué)說(shuō) 隨著癌基因研究的不斷深入，現(xiàn)在認(rèn)為癌的發(fā)生與癌基因突變有關(guān)，臨床上多個(gè)部位的原發(fā)癌不乏報(bào)道“泄殖腔基因性”(cloacogenic)的多部位癌變可能擁有一個(gè)共同的易感區(qū)域，而這個(gè)區(qū)域?qū)ο嗤陌┗蛴钟卸帱c(diǎn)反應(yīng)，胚胎發(fā)生相關(guān)的組織對(duì)相同的癌基因表現(xiàn)出很高的接受性。各個(gè)組織對(duì)癌基因的反應(yīng)不一定是同步的，在某些區(qū)域可能會(huì)推遲，這可能是某些部位已發(fā)生明顯癌變而某些部位僅表現(xiàn)為原位癌的原因。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.延伸的米勒管系統(tǒng) Gricouroff和Lauchlan等人提出了“延伸的米勒系統(tǒng)”的概念，來(lái)描述卵巢的表面、輸卵管、子宮內(nèi)膜和宮頸。這個(gè)系統(tǒng)中的諸結(jié)構(gòu)都有一個(gè)重要的相似之處，即他們均能形成組織類(lèi)型相似的上皮性腫瘤，也可形成具有婦科特點(diǎn)的生殖道混合性間質(zhì)瘤。通常宮體癌大都是分化好的腺癌，但漿液性乳頭狀癌、黏液性癌和透明細(xì)胞癌也可起源于子宮內(nèi)膜。延長(zhǎng)的米勒系統(tǒng)的另一個(gè)重要特征是，多個(gè)解剖部位可同時(shí)發(fā)生相同的或獨(dú)立的腫瘤性或瘤樣增殖現(xiàn)象。最常見(jiàn)的例子是雙側(cè)卵巢腫瘤，一側(cè)是良性，另一側(cè)是惡性。最典型的現(xiàn)象是卵巢漿液性癌伴有輸卵管腺瘤樣不典型增生或“原位癌”。此外，人們還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)子宮內(nèi)膜發(fā)展為腺癌時(shí)，卵巢可同時(shí)伴有子宮內(nèi)膜和(或)子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢的上皮性惡性腫瘤也常伴有子宮內(nèi)膜不典型增生。根據(jù)上述理論和臨床病理的發(fā)現(xiàn)，不少學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌擁有一個(gè)共同的胚胎起源——“延伸的米勒系統(tǒng)”。
2.子宮內(nèi)膜異位癥惡變學(xué)說(shuō) 正常的子宮內(nèi)膜在雌激素過(guò)度刺激下可發(fā)生癌變，這是眾所周知的。子宮內(nèi)膜異位癥惡變是否也與雌激素過(guò)度刺激有關(guān)?已有研究表明，異位的子宮內(nèi)膜可以在卵巢激素的作用下發(fā)生周期性變化，但不如正常的子宮內(nèi)膜明顯，多數(shù)停留在早期或中期增殖期而不再繼續(xù)發(fā)展，卵巢異位內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜分泌期改變同步者為55%。Tamaya、Janne等的研究結(jié)果還證實(shí)異位子宮內(nèi)膜存在雌、孕激素受體，說(shuō)明子宮內(nèi)膜異位病灶有激素依賴(lài)性。臨床上子宮內(nèi)膜異位癥癥狀和體征的周期性及激素治療本癥在許多病例所獲良好效果均支持此點(diǎn)，既然異位的子宮內(nèi)膜和正常的子宮內(nèi)膜都具有激素依賴(lài)性，從理論上說(shuō)，過(guò)度的雌激素刺激是有可能對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的惡變起一定作用的，但至今未見(jiàn)有人證實(shí)這種觀(guān)點(diǎn)。盡管惡變的原因不清，但惡變現(xiàn)象是肯定存在的，已有文獻(xiàn)證實(shí)子宮腺肌瘤和盆腔子宮內(nèi)膜異位癥都會(huì)發(fā)生惡變。Scully分析了950例卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)其惡變率小于1%，然而Kuman和Craic報(bào)道11%的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌合并子宮內(nèi)膜異位癥。Cummins等人揭示25%的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌起源于子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌伴發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥的情況各家報(bào)道亦不統(tǒng)一，Ulbright和Rotl報(bào)道其發(fā)生率僅為5%，Deligoliach認(rèn)為55.5%的子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌伴有子宮內(nèi)膜異位癥。而campbell報(bào)道的5例全部伴有子宮內(nèi)膜異位癥。近年來(lái)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率不斷提高，已經(jīng)成為婦科范疇的多發(fā)病，子宮內(nèi)膜異位癥與子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌的關(guān)系值得進(jìn)一步研究。
3.癌基因突變學(xué)說(shuō) Matlock和Deligolisch認(rèn)為子宮內(nèi)膜和卵巢在胚胎發(fā)生中密切相關(guān)，而且具有相同的癌基因“易感區(qū)域”，當(dāng)這一癌基因發(fā)生突變時(shí)，便會(huì)發(fā)生子宮內(nèi)膜和卵巢原發(fā)性雙癌。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，腫瘤抑制基因p53與婦科腫瘤密切相關(guān)。已有不少研究表明，宮頸癌、宮體癌和卵巢均伴有明顯的p53表達(dá)異常。