梅毒性關(guān)節(jié)炎

(一)發(fā)病原因
梅毒病原是1905年Schaudinn和Hoffman發(fā)現(xiàn)的，他們從早期傳染性損害中，觀察到螺旋形病原體。作為梅毒病原的蒼白密螺旋體，與其他致病螺旋體包括引起雅司(yaws)的蒼白密螺旋體細(xì)弱亞種(T.palliaum subspecies pertenue)和品他(pinta)的品他病密螺旋體(T.carateum)等關(guān)系密切。
蒼白密螺旋體是纖細(xì)螺旋形菌，寬約0.15μm，長6～50μm。通常有6～14個螺旋。兩端處漸細(xì)。由于菌體過于纖細(xì)，非通常革蘭染色所能見，但可由濕片暗視野鏡檢(見后文)或由銀染或熒光素標(biāo)記抗體法窺悉。
研究發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體外膜的幾項特征，可能對梅毒的發(fā)病機(jī)制甚有啟示。與多數(shù)細(xì)菌外膜富含蛋白的情況不同，蒼白密螺旋體的外膜主要似由磷脂構(gòu)成，而由表面顯露的蛋白甚微。有人認(rèn)為，正是由于這一特征，所以梅毒在抗體反應(yīng)活躍(針對非表面顯露的內(nèi)部抗原)的情況下仍能發(fā)展。在外膜和肽聚糖細(xì)胞壁之間是6條軸絲，絲端互連，跨越菌體中心。它們在結(jié)構(gòu)和生化上都與鞭毛相似，密螺旋體即以此而能活動。
蒼白密螺旋體雖能在體外培養(yǎng)，但在體外長期培養(yǎng)尚難做到，收獲極微。故培養(yǎng)在研究中應(yīng)用有限，對臨床更不實用。蒼白密螺旋體能在家兔中連續(xù)傳代(serial passage)而不致喪失毒力。從家兔分離到的菌株為數(shù)甚少，經(jīng)深入研究，在遺傳多樣性上，所獲甚微。所有接受研究的分離株，都對青霉素敏感，抗原性亦相似。家兔感染長期未予治療，能對同源株產(chǎn)生免疫。現(xiàn)知蒼白密螺旋體的天然宿主還只有人類、某些猴和高等類人猿。
(二)發(fā)病機(jī)制
蒼白密螺旋體能鉆入正常黏膜，也能由上皮表面的細(xì)微損傷處進(jìn)入。在實驗性家兔梅毒中，接種后30min內(nèi)，淋巴系統(tǒng)即有螺旋體出現(xiàn)，此后不久血中亦可出現(xiàn)。人類偶有輸血梅毒發(fā)生，是由于所輸血液是正在梅毒潛伏期的病人提供的。由此可知，人類梅毒也是一樣，從一開始就是系統(tǒng)性疾病。初瘡出現(xiàn)在最初接種處，可能是由于此處有大量密螺旋體進(jìn)入。在動物實驗中，密螺旋體接種量與皮膚初瘡出現(xiàn)所需時間為反相關(guān)性?，F(xiàn)在還不知道發(fā)生感染所需的最低菌量，可能一個密螺旋體就能建立感染。繁殖速度很慢，在家兔體內(nèi)的分裂時間約33h。梅毒的慢性過程和潛伏期相對甚長，可能部分也與它在人體內(nèi)同樣生長緩慢有關(guān)。
尚未發(fā)現(xiàn)蒼白密螺旋體能產(chǎn)生任何毒素。它對宿主細(xì)胞的附著雖有特異性，但這樣的附著是否會對宿主細(xì)胞構(gòu)成損害則尚無所知。多數(shù)密螺旋體都在細(xì)胞間隙，也有個別密螺旋體在吞噬細(xì)胞內(nèi);但是尚無證據(jù)表明能在細(xì)胞內(nèi)長期生存。
梅毒的原發(fā)性病理損害是局灶性動脈內(nèi)膜炎。外膜細(xì)胞增加，內(nèi)皮增生，受累血管周圍出現(xiàn)炎癥性成套反應(yīng)。炎癥損害中以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞為主，有些病例也能見到多形核細(xì)胞。管腔多已封閉。愈合時纖維大量增生。早期梅毒損害都能見到密螺旋體，有些晚期損害如全身性麻痹的腦膜腦炎時，也能見到。
二期和晚期梅毒時，肉芽腫性反應(yīng)亦常見。但肉芽腫在組織學(xué)上并無特異性，故梅毒病例曾被誤認(rèn)為結(jié)節(jié)病及其他肉芽腫性病變。人類接種試驗提示作為肉芽腫性損害的樹膠腫(gumma)，是小量毒性密螺旋體進(jìn)入致敏宿主體內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng)。
各期梅毒病人皮內(nèi)接種部分提純的蒼白密螺旋體抗原，發(fā)現(xiàn)只有晚發(fā)二期梅毒(late secondary syphilis)病人發(fā)生遲發(fā)性細(xì)胞過敏反應(yīng)，而隱性梅毒病人都有此反應(yīng)。一期和二期梅毒病人的淋巴細(xì)胞，對密螺旋體抗原可能出現(xiàn)暫時性反應(yīng)低下。早期梅毒的非同尋常的消長起伏，可能是由有效細(xì)胞免疫和胸腺衍生性淋巴細(xì)胞(T淋巴細(xì)胞)功能抑制間的平穩(wěn)決定的，但此說仍待證實。
宿主還對感染做出大量抗體生成反應(yīng)，有些病例循環(huán)中有免疫復(fù)體形成。二期梅毒病人有時即有腎變病綜合征(nephrotic syndrome)發(fā)現(xiàn)，腎活檢可見膜性腎小球腎炎性改變，表現(xiàn)為局灶性上皮下基膜沉積，沉積物為IgG和C3，還有密螺旋體抗體。