反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

(一)發(fā)病原因
引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的常見微生物包括腸道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至病毒、衣原體及原蟲等。
這些微生物大多數(shù)為革蘭染色陰性，具有粘附黏膜表面侵入宿主細胞的特性。
研究發(fā)現(xiàn)，許多反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜和滑膜白細胞內(nèi)可檢測到沙眼衣原體的DNA和RNA，以及志賀桿菌的抗原成分。而衣原體熱休克蛋白(HSP)、耶爾森菌HSP60及其多肽片段均可誘導反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者T細胞增殖。這些發(fā)現(xiàn)提示，患者外周血中的T細胞可能受到上述細菌的抗原成分的誘導。最近，有研究認為，骨骼上的肌腱附著點可能是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎最初的免疫及病理反應(yīng)發(fā)生的部位之一，并且是肌腱端炎發(fā)生的病理基礎(chǔ)。
近年來，大量研究證明乙型溶血性鏈球菌感染與反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病密切相關(guān)。除腸道及泌尿生殖道感染而致的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎外，乙型溶血性鏈球菌感染是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的另一個常見原因。目前，討論最多的問題是如何區(qū)別鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(PSReA)和風濕熱。Birdi等在2001年對加拿大16所大學附屬醫(yī)院的兒童風濕病、心臟病及感染性疾病?？漆t(yī)師的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)師對鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標準、治療方法及預防措施的應(yīng)用各不相同。有些診斷鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的患兒在幾個月后出現(xiàn)心臟炎，而且，不少診斷不典型風濕熱者實為鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。
最近，Kocak等將乙型溶血性鏈球菌感染后關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛，但不符合修訂的Jones風濕熱診斷標準者診斷為鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(PSReA)。臨床上，除關(guān)節(jié)炎外，這些患者尚可出現(xiàn)皮膚紅斑、肌腱端炎、睪丸炎等。有研究提示，約6%的鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者可在病程中出現(xiàn)心臟炎。一般認為，對這些鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者仍應(yīng)給予預防性抗生素治療，以避免鏈球菌感染的進一步關(guān)節(jié)損害或者心臟炎的出現(xiàn)。
(二)發(fā)病機制
已經(jīng)證明，腸道及泌尿生殖道感染引起的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎多與易感基因HLA-B27有關(guān)，而鏈球菌、病毒、螺旋體導致的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎一般無HLA-B27因素參與。但是，是否與其他基因有關(guān)尚無定論。
近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者的HLA-B27陽性率達65%～96%。HLA-B27攜帶者發(fā)生反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的機會增加50倍。但是，HLA-B27基因既不是反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的惟一致病原因，也不是其必需的條件，該基因陰性者同樣罹患反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。家系研究發(fā)現(xiàn)，感染痢疾的HLA-B27陽性家族成員中并未全部發(fā)生反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，而出現(xiàn)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎者也并非均為HLA-B27陽性。但HLA-B27陽性患者的臨床癥狀明顯重于該基因陰性者。而且，HLA-B27陽性者容易發(fā)展成慢性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。研究提示，HLA-B27陽性者的反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎易感性與致病菌的種類有關(guān)。如在沙門菌引起者的HLA-B27陽性率為20%～33%，在支原體引起者為40%～50%，耶爾森菌引起者為70%～80%，而在志賀菌引起者則達80%～97%。
對HLA-B27在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病中作用的研究發(fā)現(xiàn)，該基因陽性患者的中性粒細胞活性增強，并可能由此增強對致病細菌的免疫反應(yīng)。同時，HLA-B27可延長細胞內(nèi)病原菌的存活時間，從而增加T細胞對該病原菌及其抗原肽的反應(yīng)性。
近幾年來，HLA-B27通過分子模擬致病的假說受到質(zhì)疑。因為，盡管克雷白肺炎桿菌與HLA-B27具有共同氨基酸序列，但是，這種序列并不僅限于致病菌。而且，利用特異性細菌抗原肽并未誘導出特異性T細胞或B細胞。因此，難以證實這些細菌是通過分子模擬機制在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的致病中發(fā)揮作用。
除HLA-B27之外，其他基因與反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系已有不少研究。已經(jīng)證明，HLA-B51、B60、B39及B7均可能增加反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的易感性。HLA-B60和HLA-B27在反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎致病中有協(xié)同作用，而HLA-B39和HLA-B7則可見于HLA-B27陰性的患者，可能直接參與反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的致病過程。另有研究發(fā)現(xiàn)，鏈球菌感染后反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎患者攜帶HLA-DRB1*01基因的頻率增加，而相比之下，鏈球菌感染后發(fā)生典型急性風濕熱的患者多為HLA-DRB1*16陽性。這些發(fā)現(xiàn)均為近幾年試驗研究的結(jié)果。但是，進一步的結(jié)論尚需更多的研究證實。