透析性骨關(guān)節(jié)病

(一)發(fā)病原因
透析患者發(fā)生淀粉樣變性的主要原因有：
1.β2-微球蛋白潴留 β2-微球蛋白的分子量為11800，能被腎小球濾過，在腎小管內(nèi)被代謝掉。長期血透病人因腎小球和腎小管功能喪失，而一般血透只能清除分子量在500以下的物質(zhì)，所以病人血清β2-微球蛋白的含量上升，約為正常人的60倍。該分子的慢性聚集是造成透析性骨關(guān)節(jié)病的主要原因。
2.β2-微球蛋白結(jié)構(gòu)改變及生物作用 蛋白質(zhì)的氨基組，經(jīng)非酶性糖基化反應(yīng)，被晚期糖基化的終末產(chǎn)物(Advanced glycosylation end product，AGE)所修飾形成一種新的尿毒癥毒素，它可促進透析相關(guān)性淀粉樣變，加速血管硬化及組織老化，也加重糖尿病的并發(fā)癥(胰島素抵抗，神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病變，腎病等)及參與某些老年性疾病的病理過程。被晚期糖基化終末產(chǎn)物修飾的蛋白質(zhì)具有病理生理學(xué)活性。已證實透析性骨關(guān)節(jié)病的淀粉樣沉積物中的主要成分是被晚期糖基化終末產(chǎn)物修飾的β2-微球蛋白，它們能刺激人單核巨噬細胞的化學(xué)趨化性，刺激其生成炎癥細胞因子白細胞介素-1(IL-1)和腫瘤壞死因子(TNF-α)，還能延緩單核細胞凋亡，促進其分化為炎癥性巨噬細胞;抑制成纖維細胞膠原合成，增加膠原酶分泌;刺激破骨細胞的骨吸收作用和誘發(fā)淀粉樣變?yōu)V泡周圍炎癥反應(yīng)。在骨關(guān)節(jié)破壞和骨質(zhì)病變中起重要作用。β2-微球蛋白糖基化后更加偏酸，易于聚合成淀粉樣物質(zhì)。
(二)發(fā)病機制
透析膜的生物不相容性 生物相容性是指生物材料與血液組織及器官接觸時有無反應(yīng)。在血液透析中，由于膜表面的非惰性，再加上血透是個反復(fù)進行的過程，每次血膜間相互作用最微小的反應(yīng)，最終也會導(dǎo)致重要的臨床后果。
這些后果包括：
1.生物不相容性可導(dǎo)致激活補體旁路途徑，產(chǎn)生C5a、C3a和C5b，從而使巨噬細胞活化，產(chǎn)生并釋放炎性細胞因子和活性氧等物質(zhì)。白細胞介素-1、白細胞介素-6和TNF使骨轉(zhuǎn)換率增加，促使基質(zhì)蛋白破壞引起骨囊性變。
2.生物不相容性使機體免疫功能低下，反復(fù)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，在原位形成AGE-β2m，巨噬細胞攝取淀粉樣物前體β2-微球蛋白和AGE-β2-微球蛋白，基質(zhì)蛋白同時被破壞造成淀粉樣變。此外，透析液里存在的內(nèi)毒素是細胞因子產(chǎn)生的誘導(dǎo)劑，它可促進細胞因子(IL-1、IL-6、TNF)的釋放，使基質(zhì)蛋白破壞，加速了淀粉樣變。