大動脈炎

(一)發(fā)病原因
病因迄今尚不明確，曾有梅毒、動脈硬化、結(jié)核、血栓閉塞性脈管炎(Buerge病)、先天性異常、巨細胞動脈炎、結(jié)締組織病、風濕病、類風濕病、內(nèi)分泌異常、代謝異常和自身免疫等因素有關。
(二)發(fā)病機制
大動脈炎的發(fā)病機制有以下學說：
1.自身免疫學說 目前一般認為本病可能由于鏈球菌、結(jié)核菌、病毒或立克次體等感染后體內(nèi)免疫過程所致。其表現(xiàn)特點：①血清蛋白電泳常見有7種球蛋白、a1及α2球蛋白增高;③“C”反應蛋白，抗鏈“O”及抗黏多糖酶異常;④膠原病與本病合并存在;⑤主動脈弓綜合征與風濕性類風濕性主動脈炎相類似;⑥激素治療有明顯療效。但這些特點并非本病免疫學的可靠證據(jù)。血清抗主動脈抗體的滴度和抗體價均較其他疾病明顯增高，其主動脈抗原位于主動脈的中膜和外膜，血清免疫球蛋白示IgG、IgA和IgM均增高，以后二者增高為特征。尸檢發(fā)現(xiàn)某些患者體內(nèi)有活動性結(jié)核病變，其中多為主動脈周圍淋巴結(jié)結(jié)核性病變。Shimizt等認為可能由于此處病變直接波及主動脈或?qū)Y(jié)核性病變的一種過敏反應所致。顯微鏡檢查可見病變部位的動脈壁有新生肉芽腫和郎罕(Laghans)巨細胞，但屬非特異性炎變，未找到結(jié)核菌，而且結(jié)核病變極少侵犯血管系統(tǒng)。從臨床觀察來分析，大約22%患者合并結(jié)核病，其中主要是頸及縱隔淋巴結(jié)核或肺結(jié)核，用各種抗結(jié)核藥物治療。對大動脈炎無效，說明本病并非直接由結(jié)核菌感染所致。
2.內(nèi)分泌異常 本病多見于年輕女性，故認為可能與內(nèi)分泌因素有關。Numano等觀察女性大動脈炎患者在卵泡及黃體期24h尿標本，發(fā)現(xiàn)雌性激素的排泄量較健康婦女明顯增高。在家兔試驗中，長期應用雌激素后可在主動脈及其主要分支產(chǎn)生類似大動脈炎的病理改變。臨床上，大劑量應用雌性激素易損害血管壁，如前列腺癌患者服用此藥可使血管疾病及腦卒中的發(fā)生率增高。長期服用避孕藥可發(fā)生血栓形成的并發(fā)癥。故Numano等認為雌性激素分泌過多與營養(yǎng)不良因素(結(jié)核)相結(jié)合可能為本病發(fā)病率高的原因。
3.遺傳因素 近幾年來，關于大動脈炎與遺傳的關系，引起某些學者的重視。Numano曾報道在日本已發(fā)現(xiàn)10對近親，如姐妹、母女等患有大動脈炎，特別是孿生姐妹患有此病，為純合子。在我國已發(fā)現(xiàn)一對孿生姐妹患有大動脈炎，另有兩對非孿生親姐妹臨床上符合大動脈炎的診斷，但每對中僅1例做了血管造影。我們曾對67例大動脈炎患者進行了HLA分析發(fā)現(xiàn)，A9、A10、A25、Awl9、A30、B5、B27、1340、B51、Bw60、DR7、DRw10、DQtw3出現(xiàn)頻率高，有統(tǒng)計學意義，但抗原不夠集中。日本曾對大動脈炎患者行HLA分析發(fā)現(xiàn)，A9、A10、B5、Bw40、Bw51、Bw52出現(xiàn)頻率高，特別是Bw52最高，并對124例患者隨訪20年發(fā)現(xiàn)，Bw52陽性者大動脈炎的炎癥嚴重，需要激素劑量較大，并對激素有抗藥性;發(fā)生主動脈瓣關閉不全、心絞痛及心衰的并發(fā)癥均較Bw52陰性者為重，提示HLA抗原基因不平衡具有重要的作用。
近來的研究發(fā)現(xiàn)，我國漢族大動脈炎患者與HLA-13R4，DR7等位基因明顯相關，DR7等位基因上游調(diào)控區(qū)核苷酸的變異可能和其發(fā)病與病情有關。發(fā)現(xiàn)DR4(+)或DR7(+)患者病變活動與動脈狹窄程度均較DR4(-)或DR7(-)者為重。Kitamura曾報道HLA-1352(+)較1352(-)者，主動脈瓣反流、缺血性心臟病、肺梗死等明顯為高，而腎動脈狹窄的發(fā)生率，則B39(+)較1339(-)者明顯增高。
大動脈炎主要是累及彈力動脈，如主動脈及其主要分支、肺動脈及冠狀動脈，本病亦常累及肌性動脈。約84%患者病變侵犯2～13支動脈，其中以頭臂動脈(尤以左鎖骨下動脈)、腎動脈、腹主動脈及腸系膜上動脈為好發(fā)部位。腹主動脈伴有腎動脈受累者約占80%，單純腎動脈受累者占20%，單側(cè)與雙側(cè)受累相似。其次為腹腔動脈及髂動脈;肺動脈受累約占50%;近年發(fā)現(xiàn)冠狀動脈受累并不少見。
4.病理改變概述如下
(1)形態(tài)學改變：本病系從動脈中層及外膜開始波及內(nèi)膜的動脈壁全層病變，表現(xiàn)彌漫性內(nèi)膜纖維組織增生，呈廣泛而不規(guī)則的增生和變硬，管腔有不同程度的狹窄或閉塞，常合并血栓形成，病變以主動脈分支入口處較為嚴重。本病常呈多發(fā)性，在2個受累區(qū)之間常可見到正常組織區(qū)，呈跳躍性病變(skip lesion)。隨著病變的進展，正常組織區(qū)逐漸減少，在老年患者常合并有動脈粥樣硬化。近些年研究發(fā)現(xiàn)，本病引起動脈擴張性病變的發(fā)生率較前增高了，由于病變進展快，動脈壁的彈力纖維和平滑肌纖維遭受嚴重破壞或斷裂，而纖維化延遲和不足，動脈壁變薄，在局部血液動力學的影響下，引起動脈擴張或形成動脈瘤，多見于胸腹主動脈和右側(cè)頭臂動脈，以男性較為多見。Hotchi曾在82例尸檢中發(fā)現(xiàn)47例(57.3%)有動脈擴張、動脈瘤及動脈夾層，其中動脈擴張26例(31.7%)，動脈瘤11例(13.4%)，動脈瘤合并動脈擴張6例(7.3%)，動脈夾層4例(4.9)%。肺動脈病變與主動脈基本相同，主要病變在中膜與外膜，內(nèi)膜纖維性增厚是中膜與外膜炎變的繼發(fā)性反應，在肺動脈周圍分支幾乎均可見閉塞性病變，與支氣管動脈形成側(cè)支吻合。雙側(cè)彈性與肌性動脈受累后可提示有肺動脈高壓。
(2)組織學改變：Nasu將大動脈炎病理分為3型，即肉芽腫型、彌漫性炎變型、纖維化型。其中以纖維化型為主，并有逐漸增多趨勢。即使在纖維化型中，靠近陳舊病變處可見新的活動性病變。在尸檢中很難判定本病的初始炎變，根據(jù)研究有3種不同的炎變表現(xiàn)，即急性滲出、慢性非特異性炎變和肉芽腫，使受累區(qū)逐漸擴大。動脈中層常見散在灶性破壞，其間可有炎癥肉芽組織和凝固性壞死，外膜中滋養(yǎng)血管的中層和外膜有明顯增厚，引起其管腔狹窄或閉塞;動脈各層均有以淋巴細胞和漿細胞為主的細胞浸潤，中層亦可見上皮樣細胞和朗罕巨細胞。電鏡所見：動脈壁平滑肌細胞細長，多充滿肌絲，細胞器很少;少數(shù)肌膜破壞，肌絲分解和消失，線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹，空泡性變，以致細胞變空和解體;胞核不規(guī)則，染色質(zhì)周邊性凝集，成纖維細胞少見，膠原纖維豐富，有局部溶解，網(wǎng)狀纖維少，彈力纖維有分布均勻、低電子密度的基質(zhì)，以及疏松縱向走行的絲狀纖維。
(3)病理分型: 根據(jù)受累血管的部位不同，大動脈炎可分為4種類型：①頭臂型，累及主動脈弓及其主要分支;②胸腹主動脈型，主要累及降主動脈和(或)腹主動脈;③腎動脈型，單獨累及腎動脈;④混合型，病變同時累及上述2組以上的血管;⑤肺動脈型，病變主要累及肺動脈。
5.病理生理 大動脈炎的主要生理變化為：病變遠側(cè)缺血和病變近側(cè)高血壓。動脈部分阻塞或完全閉塞，即阻礙其遠側(cè)部位血流的供應而產(chǎn)生缺血癥狀。根據(jù)阻塞部位和程度而有不同的影響。