顯微鏡下多血管炎

(一)發(fā)病原因
顯微鏡下多血管炎的病因仍不清楚，有資料表明與病人體內(nèi)的免疫異常有關(guān)。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 細(xì)胞因子介導(dǎo)的黏附分子的表達(dá)和功能異常，以及白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的異常激活在MPA的發(fā)病中可能都起一定作用，但具體啟動(dòng)因素尚不清楚。ANCA可能在MPA的發(fā)病中起一定作用。除受累血管大小外，MPA與PAN的壞死性動(dòng)脈炎在組織學(xué)上相似。顯微鏡下多血管炎病理特征為小血管的節(jié)段性纖維素樣壞死，無壞死性肉芽腫性炎，在小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈壁上，有多核白細(xì)胞和單核細(xì)胞的浸潤(rùn)，可有血栓形成。在毛細(xì)血管后微靜脈可見白細(xì)胞破碎性血管炎。病變累及腎臟、皮膚、肺和胃腸道，腎臟病理示局灶性、節(jié)段性腎小球腎炎，并有新月體的形成，免疫組織學(xué)檢查顯示很少有免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積。電子顯微鏡檢查顯示無高電子密度。肺的病理改變是壞死性毛細(xì)血管炎和纖維素樣壞死，部分毛細(xì)血管血栓形成、Ⅱ型上皮細(xì)胞過度增生。肌肉和腓腸神經(jīng)活檢可見小到中等靜脈的壞死性血管炎。
2.病理 顯微鏡下多血管炎在組織病理學(xué)上表現(xiàn)為以微小靜脈、微小動(dòng)脈和毛細(xì)血管受累為主，但也可有中等大小動(dòng)脈受累的血管炎。主要表現(xiàn)為局灶性壞死性的全層血管炎，正常的血管結(jié)構(gòu)往往被破壞。病變部位可見纖維素樣壞死和多種細(xì)胞[如多形核白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞(主要為CD4 細(xì)胞)及嗜酸性粒細(xì)胞]的浸潤(rùn)。同一病人的血管炎癥可有不同的階段，活動(dòng)性和已愈合的血管損傷可同時(shí)存在。愈合部位主要表現(xiàn)為纖維組織和內(nèi)皮細(xì)胞的增生，可造成血管的阻塞。
顯微鏡下多血管炎在病理學(xué)上與結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎的表現(xiàn)無明顯差別，但顯微鏡下多血管炎在腎臟的病變除見有腎臟小血管的炎癥改變以外，主要表現(xiàn)為壞死性新月體形成型腎小球腎炎，是它的特征性改變之一(圖1，2)。另一較有特征性的改變是肺毛細(xì)血管炎。
在20世紀(jì)初期，顯微鏡下多血管炎的發(fā)生一直被認(rèn)為可能與過敏因素如異源性蛋白質(zhì)、細(xì)菌和藥物等有關(guān)。顯微鏡下多血管炎的發(fā)病機(jī)制目前并不十分清楚?？赡芘c下列機(jī)制有一定關(guān)系：①抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體和中性白細(xì)胞介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷;②抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體的作用;③細(xì)胞免疫介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷。
(1)抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體：許多顯微鏡下多血管炎血清中存在抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體，顯微鏡下多血管炎與韋格納肉芽腫一樣，是一種無免疫復(fù)合物沉積的血管炎，因此抗原-抗體免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管損傷在顯微鏡下多血管炎的發(fā)病機(jī)制中意義并不大。目前認(rèn)為抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體可能通過介導(dǎo)中性粒細(xì)胞的活化而發(fā)揮作用：感染等各種因素使顯微鏡下多血管炎患者血清中各種炎性細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-1的水平升高，它們誘導(dǎo)黏附分子的表達(dá)，這使得多形核白細(xì)胞易黏附于血管內(nèi)皮。同時(shí)還能誘導(dǎo)多形核白細(xì)胞內(nèi)的蛋白酶-3從胞質(zhì)內(nèi)的嗜苯胺藍(lán)顆粒轉(zhuǎn)移到細(xì)胞表面。當(dāng)抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體與白細(xì)胞表面的蛋白酶-3結(jié)合時(shí)可激活白細(xì)胞，引起多形核白細(xì)胞脫顆粒釋放活性氧物質(zhì)及溶酶體酶等，導(dǎo)致周圍血管損傷和壞死。另一方面，腫瘤壞死因子-α等細(xì)胞因子還能激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，活化的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)髓過氧化物酶、蛋白酶-3等抗原，使抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體通過與其特異性抗原直接結(jié)合到內(nèi)皮細(xì)胞上，經(jīng)抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒殺傷途徑溶解血管內(nèi)皮，引起血管的損傷。
(2)抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體：抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體存在于許多系統(tǒng)性血管炎包括顯微鏡下多血管炎中，但抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體在顯微鏡下多血管炎中的作用并不十分清楚。有研究發(fā)現(xiàn)許多抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體并無致病性?？箖?nèi)皮細(xì)胞抗體導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，其機(jī)制可能是通過補(bǔ)體介導(dǎo)的溶解途徑和抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用而實(shí)現(xiàn)的。