系統(tǒng)性血管炎

(一)發(fā)病原因
系統(tǒng)性血管炎的病因相當(dāng)復(fù)雜，由感染引致的感染性血管炎的病因比較明確，如某些致病微生物、細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體、真菌等;又如某些化學(xué)物質(zhì)、藥物、其他致敏原、煙草等。這些致病抗原或有毒物質(zhì)或其代謝產(chǎn)物，可直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞引發(fā)血管炎性改變或介導(dǎo)免疫異常反應(yīng)。如感染性血管炎時(shí)，病原體在血管壁內(nèi)大量增殖，在啟動(dòng)免疫反應(yīng)之前或同時(shí)即可引致炎性細(xì)胞聚集和血管炎性反應(yīng)。
另一類血管炎是由免疫異常介導(dǎo)的血管炎反應(yīng)，其病因則不甚明了。從免疫發(fā)病機(jī)制的不同，可大致分為以下幾種情況。
1.免疫復(fù)合物介導(dǎo) 免疫復(fù)合物在血管壁沉積，招引和激活補(bǔ)體、激肽、纖溶酶、中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板等，使其釋放炎性介質(zhì)，引致血管炎癥、血管內(nèi)血栓形成甚至血管壞死或破裂。這些致病性免疫復(fù)合物有些是在血管外形成，游離于血液中，再沉積于某些特定部位的血管壁上，有些是在血管壁原位形成的原位免疫復(fù)合物。
2.抗體直接介導(dǎo) 某些自身抗體對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞或血管的其他成分有較強(qiáng)的親和力并可與之緊密結(jié)合，直接形成抗原抗體復(fù)合物，直接招致已被激活的T細(xì)胞或吞噬細(xì)胞的攻擊，引致血管炎癥，如肺出血-腎炎綜合征時(shí)，抗肺泡隔膜的抗體直接攻擊腎基底膜形成的Ⅱ型免疫反應(yīng)損傷。
3.抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體介導(dǎo) 抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)是針對(duì)中性粒細(xì)胞胞質(zhì)顆粒及單核細(xì)胞中溶酶體成分的抗體總稱。如針對(duì)蛋白酶-3抗體(PR-3-ANCA)、髓過氧化酶(MPO-ANCA)、乳鐵蛋白及組織蛋白酶G等的抗體。此種抗體可直接激活此兩種細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)而引致血管炎癥，如韋格納肉芽腫、Churg-Strauss綜合征等的發(fā)病都與此相關(guān)。
4.T細(xì)胞介導(dǎo) T細(xì)胞能識(shí)別變異的自身抗原和移植抗原，對(duì)突變的細(xì)胞或移植物進(jìn)行攻擊，引致組織損傷或肉芽腫性炎癥，如巨細(xì)胞動(dòng)脈炎及急性移植物排斥反應(yīng)等。
在臨床系統(tǒng)性血管炎疾病中，上述免疫發(fā)病機(jī)制可單獨(dú)存在，但大多數(shù)情況是復(fù)雜存在的或以某一種機(jī)制為主，而兼有其他情況，因而給系統(tǒng)性血管炎病因分類帶來很大困難。有些血管炎病因至今未明。如動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞(顳)動(dòng)脈炎等的病因及致病機(jī)制至今仍不甚清楚。而且目前關(guān)于血管炎的發(fā)病機(jī)制及病因的知識(shí)，仍然很不完善，有時(shí)甚至是矛盾的。相信隨著研究的進(jìn)展，必將揭開系統(tǒng)性血管炎的發(fā)病之謎。
(二)發(fā)病機(jī)制
一般認(rèn)為系統(tǒng)性血管炎的主要發(fā)病機(jī)制與感染原對(duì)血管的直接損害和免疫異常介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)這兩方面的因素有關(guān)。
許多病原體感染可導(dǎo)致血管壁的炎性反應(yīng)及對(duì)血管壁的直接損害，或因病原體的代謝產(chǎn)物而觸發(fā)血管炎。更多的情況是病原體抗原與抗體形成免疫復(fù)合物在血管壁中沉積，啟動(dòng)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致炎性細(xì)胞在血管壁浸潤(rùn)、聚集和壞死。
免疫異常介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)包括多種形式，如免疫復(fù)合物介導(dǎo)、抗體直接介導(dǎo)、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活的中介物和抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體介導(dǎo)等，造成免疫復(fù)合物沉積在血管壁，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致血管炎癥、壞死?；蚴窃谘装Y介質(zhì)作用下，中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體與中性粒細(xì)胞內(nèi)的靶抗原成分結(jié)合，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞活化，產(chǎn)生氧自由基和脫顆粒，引起呼吸爆炸，以致血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，產(chǎn)生血管壁炎癥、壞死。
病理：系統(tǒng)性血管炎的病理隨受累血管的類型、部位、大小及病期各異，但基本的病理改變?yōu)橹行?dòng)脈局灶性全層壞死性炎性改變，病變可呈節(jié)段性，病變部位可有血栓形成或動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，愈合的病變可出現(xiàn)纖維組織和內(nèi)皮細(xì)胞增生，可導(dǎo)致管腔狹窄(表4)。