多發(fā)性肌炎-皮肌炎

(一)發(fā)病原因
PM和DM病因未明，可能為易感人群感染某些病毒后，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致以骨骼肌病變?yōu)橹鞯慕Y(jié)締組織炎癥。研究發(fā)現(xiàn)PM/DM與 HLA-DR3、包涵體肌炎與HLA-DR1兒童DM與C4無效基因等高度相關(guān)?？滤_奇病毒、黏病毒、副黏病毒、?？刹《尽⒘鞲胁《?、乙型肝炎病毒等感染可促發(fā)本病發(fā)作。體液免疫異常表現(xiàn)為免疫球蛋白升高、自身抗體陽性，其中肌炎特異性抗體(致病性抗體)是直接針對肌細(xì)胞胞漿抗原成分的抗體，如抗Jo-1、抗Mi-2、抗PL-7抗體等。兒童DM皮膚活檢顯示小血管壁上有補體膜攻擊現(xiàn)象，提示皮膚肌肉損傷與補體活化有關(guān)。細(xì)胞免疫異常包括多種細(xì)胞因子數(shù)和量的異常，免疫病理證實壞死肌纖維周圍有CD8+T單核細(xì)胞浸潤，提示肌肉損傷由細(xì)胞免疫介導(dǎo)。
(二)發(fā)病機(jī)制
本病的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前大量資料證明遺傳因素、病毒感染、自身免疫機(jī)制和藥物均與本病的發(fā)生有關(guān)。
1.遺傳因素 本病有一家多人發(fā)病的報道，而且本病患者HLA-138、HLA-DR3、HLA-DRW52出現(xiàn)頻率高，提示發(fā)病有遺傳因素的參與。一般認(rèn)為HLA-DR3和HLA-DRW52與成人和青少年肌炎相關(guān)。而且伴有肌炎特異性抗體陽性的肌炎與HLA基因呈現(xiàn)強相關(guān)。有報道HLA-B14在成人伴發(fā)膠原血管炎的患者多見，C4無效基因與兒童皮肌炎明顯相關(guān)。
2.感染因素 已發(fā)現(xiàn)多種病原體(細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲等)的感染與本病的發(fā)生有關(guān)。特別是病毒和弓形體感染與本病關(guān)系密切。
(1)細(xì)菌：有報道葡萄球菌、梭狀芽孢桿菌、立克次體和分支桿菌均與本病有關(guān)。例如，金黃色葡萄球菌可侵入肌肉引起急性膿腫，可引起炎性肌病。
(2)弓形體和螺旋體：有報道弓形體和螺旋體感染的病人可出現(xiàn)多發(fā)性肌炎-皮肌炎的某些表現(xiàn)，特別是肌肉病變。而且病人針對這些病原體的抗體效價增高。但從這些病人的肌肉組織中難以培養(yǎng)出病原體。由于一些肌炎的病人具有急性炎性疾病的早期組織學(xué)改變特點，因此，尚不能排除皮肌炎和(或)多發(fā)性肌炎是弓形體或螺旋體感染的晚期表現(xiàn)。有報道，用抗弓形蟲藥物治療后，患者臨床癥狀得到改善，抗體滴度下降，也有人持相反意見。感染學(xué)說尚處于探究階段。
(3)病毒：柯薩奇病毒可誘導(dǎo)動物實驗性病毒性肌炎。人類感染流感病毒和柯薩奇病毒后可出現(xiàn)輕度炎性肌病，常見于兒童，一般是自限性的，成人少見。一種?？刹《揪C合征表現(xiàn)很類似于皮肌炎，可見于X連鎖的丙球蛋白缺乏癥的男孩。但是，在皮肌炎或多發(fā)性肌炎的肌纖維中用電鏡觀察到的病毒樣顆粒并沒有通過病毒分離或升高的病毒抗體效價所證實。通過將骨骼肌提取物注射給動物并未將疾病傳播給動物。
此外，以下幾點表明病毒感染與特發(fā)性炎性肌病(皮肌炎和多發(fā)性肌炎)有關(guān)。第一，通過對炎性肌肉的超微檢查偶可發(fā)現(xiàn)相似于小RNA病毒的顆粒;第二，幾種不常見的小RNA病毒(腦心肌炎病毒)可引起急性肌炎，可與組氨酰tRNA合成酶相互作用。該酶是幾種肌炎特異性自身抗體的靶抗原。這些抗體也許代表了一種交叉反應(yīng)現(xiàn)象。這些現(xiàn)象增加了病毒始動病毒性肌炎和自身抗體產(chǎn)生的可能性;第三，幾種小RNA病毒，包括柯薩奇病毒和腦心肌炎病毒，可引起動物的急性，有時為慢性的肌炎，與人類肌炎很相似;第四，有報道從一例包涵體肌炎中分離出了腺病毒;第五，對動物、某些病人個體及群體的研究表明逆轉(zhuǎn)錄病毒包括人類免疫缺陷病毒(HIV)和人類T細(xì)胞白血病/淋巴瘤病毒(HTLV-1)均與肌炎有關(guān)。但尚不能證實持續(xù)性病毒感染是進(jìn)行性肌炎的病因。只有一些間接的證據(jù)表明在某些皮肌炎和(或)多發(fā)性肌炎和包涵體肌炎的病例中病毒始動了疾病。確切的證據(jù)有待進(jìn)一步研究。
3.免疫異常 大量資料證明，自身免疫反應(yīng)與發(fā)病有密切關(guān)系。體液免疫與本病的關(guān)系有下列事實可以說明。本病患者常有多克隆高球蛋白血癥，部分病人血清中可查出多種抗核抗體和抗骨骼肌肌紅蛋白抗體。診斷本病意義較大的抗Jo-1抗體針對的抗原就是肌細(xì)胞核中的組氨酸t(yī)RNA合成酶。用免疫熒光法可測出本病患者的皮膚和肌肉內(nèi)的血管壁上有IgG、IgM沉積，這都表明本病有體液免疫參與。
細(xì)胞免疫在本病發(fā)生中起著重要作用。本病的動物模型可用骨骼肌免疫大鼠來造成，將模型鼠的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移給正常大鼠，可引起同樣的灶性多發(fā)性肌炎，顯示被活化的淋巴細(xì)胞對肌肉的損傷作用。本病患者肌肉中浸潤的淋巴細(xì)胞孵育后，可產(chǎn)生對培養(yǎng)中的胎兒肌細(xì)胞起毒害作用的淋巴因子;當(dāng)然，它也會損傷自體的肌細(xì)胞，這可以證明肌炎的發(fā)生有T細(xì)胞參與。肌肉活檢標(biāo)本檢查發(fā)現(xiàn)，在肌細(xì)胞周圍浸潤的細(xì)胞主要是CD8 T細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞。這些細(xì)胞與伴隨的巨噬細(xì)胞表面都帶有HLAⅡ類抗原分子，表示它們已被活化。用免疫組化技術(shù)可以顯示肌纖維壞死就是這些被活化的細(xì)胞的作用，其中還有抗體依賴性細(xì)胞毒的作用。
本病常與其他自身免疫病伴同發(fā)生，也提示本病與自身免疫有密切關(guān)系。
4.藥物、毒物和其他 某些藥物可引起相似于肌炎的疾病，如西咪替丁、氯喹、秋水仙堿、皮質(zhì)類固醇、乙醇、依米丁(吐根堿)、海洛因、洛伐他汀、青霉胺、疊氮胸苷等。在一些病例中可見到秋水仙堿引起空泡性肌病，AZT引起線粒體性肌病——這些特點有助于鑒別。其他藥物與肌病的關(guān)系是明確的，但組織學(xué)改變不具特征性，區(qū)分較為困難。最明顯的例子是皮質(zhì)類固醇性肌病，它使早期肌炎的治療變得復(fù)雜化。診斷主要依據(jù)強的松減量后(而不是增加劑量)可使癥狀明顯改善。有一組藥物，以D-青霉胺為代表，可引起肌病，其臨床和組織學(xué)改變與特發(fā)性肌炎，如皮肌炎或多發(fā)性肌炎無法區(qū)分。所以毒物及藥物導(dǎo)致肌病的機(jī)制仍不清楚。
綜上所述，本病患者存在免疫異常，此異常是由某些遺傳基因決定的，還是感染等后天因素影響的，或者是兩者聯(lián)合作用引起的，尚待進(jìn)一步研究，不過目前可以認(rèn)為自身免疫損傷是本病發(fā)生的基礎(chǔ)。
本病肌肉活檢的主要病理改變?yōu)槭芾奂∪饨M織有炎癥細(xì)胞的浸潤和肌纖維的退行性或壞死性病變，所出現(xiàn)的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，但其他細(xì)胞亦可見到，在PM時它們多聚集在肌細(xì)胞內(nèi)或肌內(nèi)膜周圍，而在DM它們多出現(xiàn)在小血管周圍。肌纖維的退行性變?nèi)缂±w維束的大小不等及肌纖維壞死和再生，往往較炎癥細(xì)胞浸潤更為多見。這種肌纖維的病變在靠近肌束膜處更為多見。在DM，尤其是兒童期DM，除間質(zhì)小血管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤外，尚有血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生，血管腔內(nèi)出現(xiàn)栓塞。在病程較長的慢性肌炎，則炎癥性改變往往不太明顯而主要表現(xiàn)為肌纖維和間質(zhì)的纖維化，甚至是脂肪性變。國外材料顯示在118例肌炎的肌病理結(jié)果中，65%出現(xiàn)肌纖維破壞和再生，同時有炎癥細(xì)胞的浸潤，8%只有肌纖維的改變，11%只有肌萎縮的改變，17%呈正常組織。
包涵體肌炎的主要特點為肌組織中出現(xiàn)空泡或包涵體。合并惡性腫瘤的肌炎常常看不到肌肉有肌炎的病變。