小兒硬脊膜外膿腫

(一)發(fā)病原因
1.感染途徑
(1)血源性：是膿腫最常見的感染途徑(占26%～50%)，多見于周圍皮膚的化膿性感染，如皮膚的癤腫(占15%)，靜脈或肌內(nèi)注射、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、呼吸系統(tǒng)的感染和咽部口腔的局部膿腫也是常見的感染來(lái)源。
(2)直接擴(kuò)散：腰骶部的褥瘡、椎體結(jié)核所致的腰大肌膿腫、腹部和頸部的開放性外傷、口咽部的炎癥、縱隔炎、腎周膿腫均可導(dǎo)致感染向相應(yīng)脊髓節(jié)段硬脊膜外腔的直接擴(kuò)散，形成膿腫。
(3)醫(yī)源性：脊柱外科手術(shù)、硬膜外腔的置管麻醉及腰椎穿刺等醫(yī)療操作的不規(guī)范均可能將致病菌帶入硬脊膜外腔，引發(fā)膿腫。
(4)外傷性：腰背部的開放性損傷和脊柱的貫通傷也是硬脊膜外膿腫形成的常見原因，約占30%。
(5)隱源性：約50%的患者可能并不能找到明確的感染來(lái)源，但多數(shù)隱源性感染也是血源性感染，只是因?yàn)闄C(jī)體抵抗力較強(qiáng)或大量抗生素的應(yīng)用，使原發(fā)病灶表現(xiàn)不明顯。
2.病原學(xué) 膿液的培養(yǎng)有助于明確致病菌的類型，當(dāng)患者原先已應(yīng)用大量抗生素治療時(shí)，培養(yǎng)也可能為陰性，細(xì)菌培養(yǎng)找不到細(xì)菌者占總數(shù)的29%～50%。最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌(占50%);其次為鏈球菌;銅綠假單胞菌、腸桿菌和沙門桿菌也是較為常見的致病菌。對(duì)于慢性硬脊膜外膿腫，多繼發(fā)于椎體結(jié)核，因此結(jié)核桿菌是最常見的致病菌，約占病人總數(shù)的25%，溶組織隱球菌、曲霉菌、布桿菌和厭氧菌在慢性膿腫中也偶見報(bào)道。多種病原菌混合感染約占細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性總數(shù)的10%，厭氧菌感染約占8%。
(二)發(fā)病機(jī)制
多數(shù)為急性硬脊膜外膿腫、少數(shù)為亞急性或慢性。
1.急性硬脊膜外膿腫 表現(xiàn)為硬脊膜外腔組織充血、滲出，大量白細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而脂肪組織壞死液化，形成膿液積存。
2.亞急性硬脊膜外膿腫 硬脊膜外腔有膿液和炎性肉芽組織并存，部分可有不完整的包膜。
3.慢性硬脊膜外膿腫 硬脊膜外腔以肉芽和結(jié)締組織增生為主，膿液包裹形成膿腫。亞急性或慢性者常有局部脊膜的增厚，對(duì)脊神經(jīng)產(chǎn)生壓迫效應(yīng)。既往的理論認(rèn)為脊髓功能障礙歸因于膿腫產(chǎn)生的壓迫效應(yīng)，近來(lái)的研究顯示靜脈回流的異常在神經(jīng)功能障礙中起主要作用，病理證實(shí)未見明顯脊神經(jīng)節(jié)的動(dòng)脈受累，但靜脈的壓迫與栓塞、脊神經(jīng)節(jié)的水腫、硬脊膜外腔靜脈叢的梗死及栓塞性靜脈炎的形成比較常見。脊神經(jīng)節(jié)本身也可因感染的直接擴(kuò)散表現(xiàn)炎癥反應(yīng)。