小兒腎淀粉樣變性

(一)發(fā)病原因本病征病因尚不明，有報(bào)道認(rèn)為與免疫機(jī)制有關(guān)，即繼發(fā)者可能與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。原發(fā)病例有發(fā)病家族史，為顯性或隱性遺傳病。本病征根據(jù)有無(wú)原發(fā)性疾病或者淀粉樣物質(zhì)沉著的部位，分為以下幾類：
1.原發(fā)性淀粉樣變性 主要侵犯臟器的順序?yàn)樾?、消化道、舌、脾、肝、腎、肺。
2.繼發(fā)性淀粉樣變性 常繼發(fā)于各種慢性感染性疾病和結(jié)締組織疾病及代謝性疾病(糖尿病)等。主要侵犯臟器的順序?yàn)椋耗I、脾、腎上腺、肝、淋巴結(jié)、胰腺等。
3.遺傳性家族性淀粉樣變性 由于遺傳性家族性原因而發(fā)生淀粉樣變性，其中最常見的是家族性地中海熱(familial Mediterranean fever)。
4.局限性淀粉樣變性 淀粉樣物質(zhì)局限性沉著在鼻咽部、下呼吸道、皮膚等部位。本節(jié)主要述及腎淀粉樣變性。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.淀粉樣纖維蛋白 淀粉樣蛋白是一種無(wú)定形的玻璃樣透明物質(zhì)，蘇木精染色呈淺粉紅色，剛果紅染色呈磚紅色，在偏光顯微鏡下為蘋果綠色雙折光現(xiàn)象，電鏡下可見由非分支的小纖維排列而成，這些纖維最常見的特征是經(jīng)X線衍射具有β-片層結(jié)構(gòu)(β-pleated-sheet formation)，淀粉樣纖維蛋白包括以下8種成分，其中以AL蛋白及AA蛋白為主要成分。
(1)AL蛋白(amyloid protein，light chain derived)：來(lái)源于免疫球蛋白輕鏈碎片，見于50%以上的原發(fā)性淀粉樣變性及75%的多發(fā)性骨髓瘤患者。血清蛋白電泳可見單株峰球蛋白。主要為γ型，少數(shù)為к型。AL蛋白分子量為5000～23000D，可隨尿排出，本-周蛋白屬此種。
(2)AA蛋白(amyloid protein A)：與免疫球蛋白無(wú)關(guān)，其前身為血清淀粉樣變蛋白A(serum amyloid protein A，SAA)。見于繼發(fā)性淀粉樣變性病及家族性地中海熱。AA蛋白與SAA蛋白具有相同的N端氨基酸殘基，但分子量不同，前者分量為4500～9200D，后者分子量為12500D。SAA蛋白在肝臟合成，血液中含量很低，在炎癥發(fā)作時(shí)，SAA蛋白與由肝臟產(chǎn)生的C反應(yīng)蛋白的濃度同時(shí)升高。SAA蛋白的產(chǎn)生可能與被激活的單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的白介素-l有關(guān)。
(3)AF蛋白(amyloid familial protein)：遺傳性家族性伴神經(jīng)病變的淀粉樣變患者，淀粉樣蛋白含前白蛋白成分，這種前白蛋白與周圍神經(jīng)有高度的親和力。
(4)ASC蛋白(amyloid senile cardiac protein)：含前白蛋白成分，見于家族性老年性伴心臟病變的淀粉樣變患者。
(5)AE蛋白(endocrine-related amyloid protein)：此種蛋白成分見于內(nèi)分泌疾患，如甲狀腺髓樣癌。
(6)Aβ2-微球蛋白(amyloid-β2-microglobulin，Aβ2-M)：多見于長(zhǎng)程血液透析患者，易沉積于尺神經(jīng)及腕關(guān)節(jié)附近的肌腱處，引起腕管綜合征。此種淀粉樣蛋白分子量約1.2萬(wàn)D，與β2-微球蛋白的結(jié)構(gòu)相似，此種蛋白甚少沉積于肝臟、心臟或脾臟。
(7)SAP蛋白(serum amyloid pcomponent)：SAP蛋白的氨基酸殘基的順序與C反應(yīng)蛋白相似，在炎癥時(shí)SAP在血中濃度并不升高，此點(diǎn)與SAA蛋白不同。
(8)混合型淀粉樣蛋白：在某些淀粉樣變性病患者血中同時(shí)存在數(shù)種上述不同類型的淀粉樣蛋白。
2.發(fā)病機(jī)制
(1)蛋白的過(guò)量產(chǎn)生：淀粉樣變性病可能與機(jī)體的免疫功能異常、蛋白質(zhì)代謝異常和結(jié)締組織的變性分解有關(guān)，但現(xiàn)認(rèn)為是由于一族蛋白質(zhì)沉積所致，這組蛋白具有共同的特性，這些蛋白的過(guò)量產(chǎn)生有助其沉積，尤其在AL型淀粉樣變性病伴發(fā)多發(fā)性骨髓瘤患者。
(2)繼發(fā)性淀粉樣變性?。涸诶^發(fā)性淀粉樣變性病和家族性地中海熱，部分在急性期合成增加的血清AA阿樸脂蛋白可作為AA淀粉樣物質(zhì)沉積;在β2-M引起的淀粉樣變性病，β2-M的血清水平增加，是由于產(chǎn)生過(guò)多或分泌或降解減少所致，但沉積與血清水平無(wú)關(guān)，而有文章認(rèn)為β2-M的血清水平增加，足以在組織中積累引起淀粉樣變。長(zhǎng)程血透患者Aβ2-M沉積的可能發(fā)病機(jī)制如下
①尿毒癥血透患者：尿毒癥血透患者的腎功能喪失，腎小球?yàn)V出的β2-M減少，血β2-M蓄積升高。長(zhǎng)期應(yīng)用一般透析器作血液透析者，因銅仿膜及纖維素膜對(duì)β2-M清除極少。如換用PAN膜、聚砜膜或碳酸甲脂膜透析器，因?qū)α髑宄鼳β2-M蓄量增加，且膜表面對(duì)β2-M的吸附增加，可使Aβ2-M清除增加，使血中β2-M水平降低。
②透析液內(nèi)毒素污染及透析膜作用：可激活單核巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，致使細(xì)胞因子如白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)及轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)產(chǎn)生增加，并釋放入骨基質(zhì)和軟骨中，促使Aβ2-M在骨沉積而致病。它們促進(jìn)骨質(zhì)吸收作用比甲狀旁腺激素更大。
(3)分子生化特性變化：在一些淀粉樣蛋白，尤其是ASC蛋白或AE蛋白，由于單個(gè)氨基酸的替代，使得沉積蛋白不同于正常的相似物，因此認(rèn)為沉積可能直接與由于肽順序的改變而引起的分子生化特性變化有關(guān)。在AL型淀粉樣變，沉積的輕鏈常是原輕鏈的水解片段，偶爾為原輕鏈。
(4)淀粉樣沉積媒介的突變和分解：由于淀粉樣沉積的可能媒介的部分突變和分解，在β2-M沉積中，所涉及的蛋白質(zhì)比正常的β2-M更偏酸性和高級(jí)糖基化的特征，糖基化β2-M可引起TNF-α、IL-1和單核細(xì)胞趨化呈短暫性升高。
(5)與氨基多糖和SAP蛋白一起沉積：確實(shí)所有的淀粉樣蛋白常與氨基多糖和淀粉樣P物質(zhì)(即SAP蛋白)一起沉積。淀粉樣蛋白沉積的分子機(jī)制仍在研究中。