小兒特發(fā)性血小板減少性紫癜

(一)發(fā)病原因
目前為止，認(rèn)為急性ITP和病毒感染有關(guān)，慢性ITP多起病隱襲，病因不清。近年來隨著免疫學(xué)的發(fā)展，人們對于其發(fā)病機制的認(rèn)識有了很大的提高，不只是局限于傳統(tǒng)的抗原抗體反應(yīng)，而是更深入地涉及到了細胞免疫、免疫遺傳等方面。
1.急性ITP與病毒分子模擬 相對慢性ITP來講，人們對于急性ITP發(fā)病學(xué)研究相對較少。原因可能是由于急性ITP多呈自限性過程，只要控制好臨床并發(fā)癥即可。但是，由于急性ITP多繼發(fā)于病毒感染，表明感染可能是造成急性ITP的一個啟動因素。Wright等首先證實可能是由于“抗原分子模擬”打破了原有的免疫耐受，造成機體產(chǎn)生針對自身血小板的抗體。他們在對水痘病毒相關(guān)的ITP患兒的研究發(fā)現(xiàn)，患兒血清中的IgG、IgM可以被水痘病毒糖蛋白層析柱所純化，并且洗脫下來的IgG分子可以和“O”型血型正常人的血小板發(fā)生交叉反應(yīng)。Chia等也發(fā)現(xiàn)，HIV表面的糖蛋白可以和HIV相關(guān)的ITP患者血小板發(fā)生交叉反應(yīng)。Semple等進一步證實急性ITP患者的反應(yīng)性T細胞活性與正常人比較沒有差別，表明在急性ITP發(fā)病中，T細胞并不是介導(dǎo)抗血小板免疫的關(guān)鍵因素。上述這些研究表明，至少在某些急性ITP患者中，抗血小板抗體的出現(xiàn)是由于抗病毒抗體與自身血小板之間交互反應(yīng)所誘發(fā)的結(jié)果。這也有助于我們理解為什么許多兒童ITP患者可以未經(jīng)治療而自愈——隨著感染源的清除，抗體逐漸消失，抗血小板反應(yīng)也漸趨終止。然而，還有一些懸而未決的問題，就是為什么仍然會有20%～30%的患兒會發(fā)展成為慢性ITP?能否在早期就發(fā)現(xiàn)這些患者發(fā)展成為慢性ITP的端倪?這里面還有很多工作有待我們?nèi)フJ(rèn)識和探索。Coompath等推測在這些患兒中，可能是由于感染期發(fā)生的免疫失調(diào)導(dǎo)致B細胞產(chǎn)生的交互反應(yīng)性抗血小板自身抗體(IgG)在體內(nèi)的持續(xù)存在和擴散有關(guān)。但總的說來，尚無辦法預(yù)測哪些患者可能發(fā)展成為慢性的ITP。
2.血小板免疫 眾所周知，免疫靶向組織異常表達自身抗原可以被自身反應(yīng)性T輔助細胞(T helper，Th)所識別，這是造成自身免疫疾病的重要原因。近來的研究還證實，血小板是一個活躍的“免疫事件參與者”。從免疫學(xué)角度講，ITP屬于器官特異性自身免疫病。血小板作為本病的免疫靶點，無疑發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。一系列研究表明，作為血小板表面特征性糖蛋白——血小板糖蛋白(GP)，是自身抗體主要的攻擊對象，按免疫原性由強到弱依次排列為：GPⅡb/Ⅲa、Ⅰa/Ⅱa、Ⅳ和V，以及其他一些血小板表面的決定簇。Kuwana等人進一步證實ITP患者的CD4 T細胞主要對GPⅡb/Ⅲa的氨基末端呈高反應(yīng)性。此外，Sinha等證實那些在正常細胞表面不存在的HLA-Ⅱ類抗原可以在特定條件下被誘發(fā)出來，這一事件與自身免疫疾病的發(fā)生密切相關(guān)，因為它們可以激活通常處于靜止?fàn)顟B(tài)的自身反應(yīng)性Th細胞。Semple等用流式細胞儀分析證實，HLA-DR 的血小板百分比與血小板計數(shù)呈反比關(guān)系，并且在生理條件下與巨噬細胞接觸可以誘發(fā)血小板高表達HLA-DR;用炎性介質(zhì)IFNγ預(yù)刺激的巨噬細胞可以造成血小板表面HLA-DR表達率進一步提高，從而增強血小板的免疫原性，有利于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對血小板的吞噬和破壞。
3.Fcγ受體與巨噬細胞的親和性 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)在ITP免疫發(fā)病機制中起著至關(guān)重要的作用，它承載的具有Fcγ受體(FcγR)的吞噬細胞對自身血小板起破壞作用。我們知道，抗體與抗原結(jié)合后其Fc段暴露，來自于肝脾的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(吞噬細胞)的FcγR與之結(jié)合，從而誘導(dǎo)吞噬。脾切除以及IVIG治療ITP的有效性也證實網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)在ITP發(fā)病中的作用。吞噬細胞表達的FcγR根據(jù)其親和力的不同通?？梢苑譃?類：高親和力的FcγRⅠ，既可以與IgG單體結(jié)合，還可以與IgG免疫復(fù)合物結(jié)合;而低親和力的FcγRⅡA和FcγRⅢA只能與IgG免疫復(fù)合物結(jié)合，其中后兩種在ITP發(fā)病中的作用尤為重要。Ericson證實，用單抗封閉FcγRⅠ，并不影響ITP患者的病情，而封閉后兩種受體則可以提高血小板數(shù)目，提示后兩種受體可能與血小板清除有關(guān)。對動物模型的研究也表明，用單抗阻滯FcγRⅡA和(或)FcγRⅢA可以避免網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對IgG敏感抗原的吞噬。這些結(jié)果說明，低親和力的FcγRⅡA和FcγRⅢA與ITP患者的血小板破壞密切相關(guān)。進一步研究表明，人類的FcγRⅡA和FcγRⅢA存在多態(tài)性，表現(xiàn)為與IgG結(jié)合的親和力不同，從而導(dǎo)致不同個體的血小板破壞能力的差異。Pol等認(rèn)為這些改變與免疫疾患的易感性有關(guān)。Parren研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)cγRⅡA和FcγRⅢA等位基因變異能夠明顯的影響二者與抗原的結(jié)合能力。Donomme最近分析了98例兒童ITP的FcγRⅡA H131R和FcγRⅢA V158F的單氨基酸取代情況時發(fā)現(xiàn)，與健康人群比較，這些變異在ITP患兒的發(fā)生概率明顯偏高。因此，F(xiàn)cγR多態(tài)性與ITP發(fā)病的易感性之間很可能存在著密切的關(guān)系。
4.細胞因子與T輔助細胞極化 T輔助細胞(Th)在維持機體穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮著重要的作用。根據(jù)細胞因子的分泌模式Th細胞可以分為2類：Th1和Th2。Th1細胞因子主要包括IL-2、IL-12、IL-15、TNFα和IFNγ，而Th2細胞因子為IL-4、IL-10、IL-13等。正常情況下，Th1/Th2細胞因子呈動態(tài)平衡，以維護機體處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，一旦這種平衡遭到破壞，一方不能有效制約對方，導(dǎo)致Th極化，就會產(chǎn)生免疫紊亂，乃至發(fā)生疾病。目前發(fā)現(xiàn)，多種自身免疫疾病都涉及到了Th極化，Th1極化多與器官特異性自身免疫病有關(guān)，而Th2模式則多與全身性自身免疫病有關(guān)。當(dāng)前的研究表明，無論是兒童還是成人慢性ITP在疾病活動期主要體現(xiàn)Th1極化模式。Garcia-Suarez等發(fā)現(xiàn)慢性ITP患者的T細胞經(jīng)PHA刺激后能夠分泌高水平的TNFα和IFNγ，因此推測ITP患者淋巴細胞具有Th1極化趨勢。我們最近的研究發(fā)現(xiàn)慢性ITP患者血清瘦素水平明顯高于正常人，而瘦素可以在上游調(diào)控Th0細胞向Th1方向分化，從而導(dǎo)致ITP的Th1極化模式。治療后隨著病情的改善，ITP患者的Th1極化模式可以轉(zhuǎn)變?yōu)門h2模式。我們對不同治療時相的ITP患者Th極化模式的研究發(fā)現(xiàn)，用IVIG和(或)DXM(地塞米松)治療有效的患者，短期內(nèi)(治療的第2～4天)就可以表現(xiàn)為Th2模式。因此，逆轉(zhuǎn)Th極化模式，可能會成為ITP治療的一個新方向。
5.自身反應(yīng)性T細胞 在1991年，Semple和Fredman首先報道慢性ITP患者CD4 T輔助細胞有缺陷。他們用自身血小板刺激外周血T細胞可以分泌IL-2，表明慢性ITP可能是由于異常的T輔助細胞功能缺陷，從而驅(qū)動B細胞分化和產(chǎn)生自身抗體。在1996年Filion等人證實，正常個體所具有的滅能的T輔助細胞可以被gpⅡb/Ⅲa以及外源性物質(zhì)所活化，并且T輔助細胞可以自身分泌IL-2導(dǎo)致耐受改變。這些結(jié)果表明T細胞對于自身血小板耐受機制可能與IL-2的轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)有關(guān)。后來Shimomura等又發(fā)現(xiàn)在慢性ITP患者外周血中存在一組累積性的寡克隆，這些克隆的TCR具有高頻率的Vβ3、6、10基因特性。以此推測，慢性ITP患者具有明確的T細胞克隆性累積，從而與ITP發(fā)病密切相關(guān)。其后，Kuwana等人又進行了一系列的工作證實GPⅡb/Ⅲa的某些片斷是ITP患者自身反應(yīng)性T細胞的識別“熱點”。最近的實驗結(jié)果還顯示脾臟可能是自身反應(yīng)性T細胞的原發(fā)位點。
6.HLA與遺傳易感性 研究表明，HLA分子與自身免疫疾病密切相關(guān)。至少在一定程度上HLA分子多態(tài)性可以代表抗原與自身反應(yīng)性T細胞之間的易感性。對于特定的自身免疫病來講，HLA分子多態(tài)性區(qū)域內(nèi)的小氨基酸片斷對疾病的易感性/抵抗性有重要的影響。先前的研究表明，慢性ITP與HLA-DR2(HLA-Ⅱ類分子)以及HLA-A28、B8、B12等HLA-I類分子相關(guān)，但是Gramtama和Gaiger等人的研究并沒有發(fā)現(xiàn)HLA與慢性ITP之間存在著相關(guān)性。例如，HLA-DPB1﹡1501等位基因與抗血小板抗體之間并無關(guān)聯(lián)，而HLA-DPB1﹡0402等位基因的患者對于切脾治療的反應(yīng)很差。這些缺乏一致性的結(jié)果可能與ITP的異質(zhì)性有關(guān)，盡管同樣被診斷為ITP，但因其病因不同，其遺傳背景也不盡相同。因此有必要擴大樣本量和人種范圍才能明確界定HLA分子與慢性ITP之間的聯(lián)系。最近，2個日本的研究小組分別通過檢測HLA血清型與等位基因得出不同的結(jié)論。Nomura等人發(fā)現(xiàn)慢性ITP患者中與HLA-DRB1﹡0410等位基因相關(guān)的HLA-DR4.1出現(xiàn)頻率高，推測這一現(xiàn)象可能是因為日本人和歐美人種族差異所致。然而Kuwana等人的研究則證實在患ITP的日本人中，HLA-Ⅱ類基因與自身抗體產(chǎn)生直接相關(guān)。例如HLA-DRB1﹡0405和HLA-DQB1﹡0401與抗GPⅡb/Ⅲa抗體形成有關(guān)，他們認(rèn)為HLA-Ⅱ類基因與自身抗體產(chǎn)生有關(guān)，而和疾病本身進展的關(guān)系并不是很大?？偟目磥恚煌N族之間可能存在著明確的基因型、表型差異性。除前面談到的FcγR多態(tài)性外，還有其他一些主要涉及到有關(guān)細胞因子多態(tài)性與ITP相關(guān)性的遺傳學(xué)方面的研究，例如，淋巴毒素A與FcγR多態(tài)性有一定的關(guān)聯(lián)。最近Atabay等人證實在ITP患兒存在TGF-β1基因多態(tài)性。Pavkovic等分析了CTLA-4基因多態(tài)性與ITP之間的關(guān)系，但未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，可能與他們檢測的樣本量較少有關(guān)。這些細胞因子、信號分子在自身免疫疾病發(fā)病和免疫反應(yīng)中的地位和作用尚不完全清楚。 7.其他 諸如幽門螺桿菌感染啟動的免疫機制、巨核細胞的凋亡等尚處于探討階段，還有許多問題有待解決。
(二)發(fā)病機制
ITP的血小板減少是因外周破壞增加所致，51鉻(51Cr)標(biāo)記的病人血小板壽期測定，顯示其生活期縮短至1～4h，甚者短至數(shù)分鐘。目前認(rèn)為血小板的這種生活期縮短是與血循環(huán)中存在特異的抗體相關(guān)。抗體來源途徑有。
1.來源于急性病毒感染 急性病毒感染后形成的交叉抗體。
2.來源于抗血小板某種抗原成分的抗體 最近的研究認(rèn)為血小板糖蛋白(platelet glycoprotein，GP)Ⅱb/ⅢaGPIb/Ⅸ，GPV是這些抗體的主要靶抗原。
3.來源于血小板的相關(guān)抗體 主要為IgG(platelet-associated IgG，PAIgG)。PAIgG在ITP中多明顯升高，且其水平與血小板破壞率成比例。關(guān)于PAIgG的來源目前并不十分清楚，分子量分析表明是一種組分真正的抗血小板抗體;另一種組分相當(dāng)于IgG的免疫復(fù)合物，可能為非特異性吸附于血小板膜上的血漿蛋白。與非特異性吸附相關(guān)的ITP，PAIgG可不升高。由于上述抗體對血小板的損傷或結(jié)合，最終導(dǎo)致被單核巨噬細胞所清除。破壞場內(nèi)所有脾、肝和骨髓，主要是脾臟。有研究表明ITP病人中白細胞抗原(HLA)B8和B12表型較高，亦即有此表型的人發(fā)病的危險度較大。