小兒陣發(fā)性室上性心動過速

(一)發(fā)病原因陣發(fā)性室上性心動過速常見于無器質(zhì)性心臟病患兒，預(yù)激綜合征病兒易發(fā)生室上性心動過速，并易復(fù)發(fā)。急性感染可為誘因。室上性心動過速也可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，如風(fēng)濕性心臟炎、三尖瓣下移、房間隔缺損等，洋地黃中毒、心導(dǎo)管檢查、心臟手術(shù)也可發(fā)生室上性心動過速。
(二)發(fā)病機(jī)制心臟電生理研究提示，室上速多系折返引起，少數(shù)因自律性增高所致。折返可發(fā)生在竇房結(jié)、心房內(nèi)、房室結(jié)及房室旁路，其中以房室旁路及房室結(jié)折返最常見。北京兒童醫(yī)院應(yīng)用食管心房調(diào)搏術(shù)對34例室上速患兒進(jìn)行電生理研究，結(jié)果證明房室旁路折返者19例(56%)，房室結(jié)折返者13例(38%)，房自律性增高者2例(6%)。重慶兒科醫(yī)院用同樣方法研究27例室上速患兒的發(fā)生機(jī)制，確定分型的22例中，房室旁路折返者占63%，其次為房室結(jié)折返者。
1.折返機(jī)制 發(fā)生折返者必須具備單向傳導(dǎo)阻滯、傳導(dǎo)延緩及折返環(huán)路三個因素。
(1)房室結(jié)折返：圖1示房室結(jié)縱向分離為雙徑路：慢徑(α徑)傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短;快徑(β徑)傳導(dǎo)快，不應(yīng)期長。在正常竇性心律時，心房沖動同時經(jīng)快、慢徑傳播，由快徑下傳產(chǎn)生QRS波，因經(jīng)慢徑傳至房室束時后者處于快徑下傳的不應(yīng)期而受阻。如有房性期前收縮，快徑尚處于不應(yīng)期發(fā)生單向阻滯，沖動經(jīng)慢徑下傳產(chǎn)生QRS波，并沿快徑逆?zhèn)鳟a(chǎn)生心房回波。如房性期前收縮更為提前發(fā)生，產(chǎn)生心房回波傳至慢徑時，后者已脫離不應(yīng)期，則形成房室結(jié)折返性室上速(AVNRT)。由慢徑下傳、快徑逆?zhèn)髡叻Q慢-快型(S-FAVNRT)，較為多見。由快徑下傳、慢徑逆?zhèn)髡叻Q快-慢型(F-SAVNRT)，較罕見。
(2)房室折返：即預(yù)激綜合征并發(fā)室上速。房室結(jié)為慢徑，房室旁路為快徑，折返環(huán)路包括房室結(jié)、心室肌、房室旁路及心房肌。房室折返性室上速(AVRT)通常由適時的房性期前收縮激發(fā)，沖動在旁路阻滯，沿房室結(jié)前傳，抵達(dá)心室時又經(jīng)旁路逆行折返，循環(huán)不已，形成房室折返性室上速。由房室結(jié)前傳、旁路逆?zhèn)髡叻Q順傳型房室折返性室上速。由旁路下傳、房室結(jié)逆?zhèn)髡叻Q逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌允疑纤?，極為少見。如預(yù)激綜合征的房室旁路只有單向逆?zhèn)鞴δ?，則心電圖無心室預(yù)激的表現(xiàn)(P-R間期正常，無δ波)，但仍可通過旁路形成順傳型房室折返性室上速，稱為隱性預(yù)激綜合征。北京兒童醫(yī)院經(jīng)食管心房調(diào)搏診斷為AVRT的19例中，隱性預(yù)激綜合征為6例(31%)。
(3)竇房結(jié)折返及房內(nèi)折返：二者均較少見。竇房結(jié)折返多發(fā)生于病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者;房內(nèi)折返見于心房擴(kuò)大的器質(zhì)性心臟病患者。
2.自律性增高 由于心房或房室結(jié)區(qū)4相自動除極坡度升高，形成異位沖動，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者。缺氧、兒茶酚胺及洋地黃副作用等因素，均可使心房及房室結(jié)區(qū)自律性增強(qiáng)。小兒自律性房性心動過速可能由于心房肌殘留具有自律性胚胎細(xì)胞引起。