小兒感染性心內(nèi)膜炎

(一)發(fā)病原因
1.心臟的原發(fā)病變 92%的感染性心內(nèi)膜炎患者均有原發(fā)心臟病變，其中以先天性心臟病最為多見，約占78%，室間隔缺損最易合并感染性心內(nèi)膜炎，其他依次為法洛四聯(lián)癥、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣二葉畸形、房間隔缺損等;后天性心臟病如風(fēng)濕性瓣膜病、二尖瓣脫垂綜合征等也可并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎，隨著小兒心臟外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的小兒心臟病得以糾正、根治，但因此而留置在心腔內(nèi)的裝置或材料(如心內(nèi)補片、人造心臟瓣等)是近年來感染性心內(nèi)膜炎常見的易患因素。
2.病原體 幾乎所有種類的細(xì)菌均可導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎，草綠色鏈球菌仍為最常見的致病菌，但所占比例已顯著下降，近年來金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、腸球菌、產(chǎn)氣桿菌等革蘭陰性桿菌引起的感染性心內(nèi)膜炎顯著增多，真菌性心內(nèi)膜炎極少見。立克次體及病毒感染所致的心內(nèi)膜炎甚罕見，少數(shù)情況下，感染性心內(nèi)膜炎由一種以上的病原體引起，常見于人工瓣膜手術(shù)者。其他致病因素如長期應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)激素或免疫抑制藥等。
3.誘發(fā)因素 約1/3的患兒在病史中可找到誘發(fā)因素，常見的誘發(fā)因素為矯治牙病和扁桃體摘除術(shù)。近年來心導(dǎo)管檢查和介入性治療、人工瓣膜置換、心內(nèi)直視手術(shù)的廣泛開展，也是感染性心內(nèi)膜炎的重要誘發(fā)因素之一，其他誘發(fā)因素如長期使用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制藥等。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制 血流動力學(xué)改變造成的內(nèi)皮損傷和菌血癥的發(fā)生，是形成感染性心內(nèi)膜炎最重要的機制。在正常情況下，如有少數(shù)病原體由口腔、鼻、咽部以及皮膚等部位進(jìn)入血流后即被迅速消滅。當(dāng)有器質(zhì)性心血管病變時，病原體可在受損的心瓣膜、心內(nèi)膜或血管內(nèi)膜棲居，周圍有附著的血小板血栓及紅細(xì)胞和白細(xì)胞，并被纖維素所包裹而形成贅生物，形成心內(nèi)膜炎癥。心臟結(jié)構(gòu)異常(如瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、心內(nèi)分流)引起的血流動力學(xué)改變是內(nèi)皮損傷的基礎(chǔ)，機制為：高速噴射性血流沖擊內(nèi)膜;瓣膜口狹窄形成壓力階差。大多數(shù)情況下內(nèi)皮損傷發(fā)生在壓力階差的低壓側(cè)。菌血癥的發(fā)生常由侵入性醫(yī)療操作引起，如牙周病手術(shù)后菌血癥的發(fā)生率高達(dá)88%。內(nèi)皮損傷后血小板與纖維蛋白聚集在損傷處，形成無菌性贅生物，如有菌血癥發(fā)生，則形成感染性贅生物。贅生物一旦形成，在血流的持續(xù)沖擊下，將導(dǎo)致贅生物破碎和體內(nèi)器官的栓塞。
2.病理變化
(1)心臟及血管：本病的基本病理改變是心瓣膜、心內(nèi)膜及大血管內(nèi)膜表面附著疣狀感染性贅生物?；顒悠谫樕锓?層：最里層主要由血小板、纖維素、紅細(xì)胞、膠原纖維、壞死組織及細(xì)菌組成;中層由細(xì)菌組成;外層由纖維素與細(xì)菌組成。愈合期最外層被纖維素所覆蓋，中層及內(nèi)層發(fā)生玻璃樣變與鈣化。心瓣膜的贅生物可造成瓣膜潰瘍及穿孔等，還可累及腱索及乳頭肌，使腱索縮短或斷裂，動脈瘤。巨大的贅生物可堵塞瓣膜口，導(dǎo)致急性循環(huán)障礙。贅生物受血流沖擊常有細(xì)微栓子脫落。由于栓子的大小及栓塞部位的不同，可發(fā)生不同的器官栓塞癥狀并引起不同的后果。左心脫落的栓子引起腎、腦、脾、肢體和腸系膜動脈栓塞;右室的栓子引起肺栓塞。其中肺栓塞的發(fā)生率最高。微小栓子栓塞毛細(xì)血管產(chǎn)生皮膚瘀點，在小動脈引起內(nèi)皮細(xì)胞增生及血管周圍炎癥反應(yīng)，形成皮膚的歐氏小結(jié)(Oslers nodes)。感染性栓子栓塞后可發(fā)生以下變化：
①栓塞部位遠(yuǎn)端組織發(fā)生缺血性梗死;
②栓塞部位附近炎癥擴(kuò)散;
③栓塞部位的動脈內(nèi)膜炎破壞了動脈的彈力層及肌層或微小的栓子栓塞了大動脈壁的營養(yǎng)血管，使大動脈壁壞死形成感染性動脈瘤。就目前研究認(rèn)為歐氏小結(jié)有可能是組織針對感染所產(chǎn)生的免疫性血管炎表現(xiàn)。詹韋斑(Janeways lesion)是含有細(xì)菌和中性粒細(xì)胞的感染性栓子導(dǎo)致的栓塞，并繼發(fā)皮下出血壞死。視網(wǎng)膜可見視丘附近小而蒼白的羅特斑(Roths spots)，常伴有出血灶。
(2)腎臟：腎臟是體循環(huán)栓塞的最常見器官，其病理改變?yōu)椋孩倌I動脈栓塞引起梗死病灶;
②局灶性腎小球腎炎;
③彌漫性腎小球腎炎。后兩種可能是微小栓塞或腎小球免疫性損傷所致。
(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：病變廣泛可涉及腦動脈、腦膜、腦室膜、腦實質(zhì)、腦神經(jīng)及脊髓。主要病理改變?yōu)檠軗p傷。微小血管栓塞可造成精神異?；驈浡阅X膜腦炎，發(fā)生出血、水腫、腦軟化及腦膿腫。大腦動脈感染性動脈瘤破裂后發(fā)生腦出血，腦室內(nèi)或蜘蛛膜下腔出血。
(4)免疫機制：在發(fā)病過程中，細(xì)胞介導(dǎo)免疫及體液免疫系統(tǒng)活性增強。多克隆B細(xì)胞和抗原特異性B細(xì)胞的激活導(dǎo)致高γ-球蛋白血癥。腎臟病理表現(xiàn)為有免疫復(fù)合物沉積的局灶性和彌漫性腎小球腎炎。類風(fēng)濕因子和循環(huán)免疫復(fù)合物見于感染性心內(nèi)膜炎，在治理有效時其血漿水平降低。另外，抗心內(nèi)膜抗體、抗內(nèi)膜(Antisarcolemmal)抗體、抗肌纖維膜(Antimyolemmal)抗體和抗核抗體等自身抗體水平也增高。