母兒ABO血型不合

(一)發(fā)病原因
ABO血型不合是我國新生兒溶血病的主要原因，占96%，也是高膽紅素血癥常見原因，占28.6%。國外統(tǒng)計ABO血型不合約占出生數(shù)15%，有臨床癥狀者3%。我國統(tǒng)計ABO血型不合妊娠占總出生數(shù)的27.7%，其中20%發(fā)病，有臨床癥狀者5%。1995年6月召開的全國新生兒黃疸學(xué)術(shù)會議上，有關(guān)高膽紅素血癥的論文23個省市共68篇，共計總結(jié)約11610病人，從病因來看溶血或作為第2位(17篇)或第3位(18篇)，所以看來溶血是常見原因，而溶血中又以ABO血型不合占第1位。國內(nèi)自1994年至今文獻(xiàn)中有較多對新生兒溶血病做了血清分析的文章。這些多是輸血雜志等發(fā)表的，數(shù)量較大。其中主要為孕產(chǎn)婦的主要有4家，共5971人，在這當(dāng)中O～A不合的2277人，O～B不合的1858人，前者為后者的1.22倍。他們還做了抗A抗B的抗體效價，效價高于1∶128時新生兒溶血病的發(fā)病率就較高。因此做抗體效價對疾病發(fā)生與否及臨床對策都有關(guān)系。
本癥第1胎發(fā)病占40%～50%，因為O型婦女在孕前常已受其他原因的刺激[如腸道寄生蟲感染，注射傷寒菌苗、破傷風(fēng)或白喉類霉素，它們具有A及(或)B血型物質(zhì)，某些植物亦具有A、B血型物質(zhì)]使機(jī)體產(chǎn)生IgG抗A、抗B抗體，懷孕后這類抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)可引起溶血，雖然母嬰ABO血型不合很常見，但真正發(fā)生AB0血型不合溶血病要少得多，這是因為：
①IgG抗A或抗B抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)后，經(jīng)血型物質(zhì)中和、組織細(xì)胞的吸附部分抗體被處理掉;
②胎兒紅細(xì)胞A或B抗原位點少，僅為成人的1/4，抗原性較成人弱，反應(yīng)能力差，故發(fā)病較少。
(二)發(fā)病機(jī)制
血型是人體的一種遺傳性狀，像人體的許多其他性狀一樣受染色體上的基因控制。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的人類血型抗原有400多種，每個血型系統(tǒng)按孟德爾定律獨立遺傳。
胎兒從父方遺傳的紅細(xì)胞血型抗原，若為其母所缺乏，這一抗原在妊娠、分娩期間可通過破損的絨毛或通過絨毛上皮裂隙進(jìn)入母體，激發(fā)產(chǎn)生相應(yīng)的免疫抗體，抗體再通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，與胎兒紅細(xì)胞上的抗原結(jié)合，可使之凝集破壞而發(fā)生溶血。Rh血型不合時，帶有Rh(+)抗原的胎兒紅細(xì)胞通過胎盤進(jìn)入Rh(-)母親的血液，產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體，此抗體又經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，作用于紅細(xì)胞而導(dǎo)致溶血。Rh血型不合，胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤出血進(jìn)入母體循環(huán)中，被母體脾臟的巨噬細(xì)胞所吞噬，需要經(jīng)相當(dāng)時間才能釋放出足夠量的Rh抗原，該抗原抵達(dá)脾臟淋巴細(xì)胞的相應(yīng)抗原受體而產(chǎn)生Rh抗體，這種初發(fā)免疫反應(yīng)發(fā)展緩慢，常歷時2個月以上甚至長達(dá)6個月，且所產(chǎn)生的抗體較弱并系不通過胎盤的IgM。由于胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體較多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)時，故第一胎胎兒分娩時僅處于原發(fā)免疫反應(yīng)的潛伏階段，即使經(jīng)胎盤出血發(fā)生得較早，但因前述原因，一般第1胎的發(fā)病率很低。當(dāng)發(fā)生原發(fā)免疫后再次懷孕，即使經(jīng)胎盤出血的血量很少，亦能很快地發(fā)生次發(fā)免疫，IgG抗體迅速上升，通過胎盤與胎兒的紅細(xì)胞結(jié)合導(dǎo)致溶血。約有1%的Rh溶血病發(fā)生在第1胎，這是由于部分孕婦曾接受過Rh血型不合的輸血，或另有少數(shù)Rh陰性孕婦當(dāng)她尚為胎兒時，由于她的母親是Rh陽性，因此存在血型不合，若此時母親(孕婦)的血有少量經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)而使之發(fā)生了初發(fā)免疫反應(yīng)，這樣當(dāng)孕婦在第一次妊娠其胎兒是陽性時，只要有少量胎兒血進(jìn)入孕婦體內(nèi)即可發(fā)生次發(fā)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生足夠量的IgG抗體引起發(fā)病，這就是所謂的“外祖母學(xué)說”。
ABO血型不合多見于母親為O型，具有免疫性抗A及抗B抗體，胎兒多數(shù)是A型，特別多見于A1型，其次為A2型及B型。理論上倘若母親為A型或B型，與胎兒血型不合，也會使胎兒發(fā)病，但實際上極少發(fā)生。多見于O型母親的原因是其抗A、抗B免疫抗體比B型的抗A效價，及A型的抗B效價為高;并且O型的抗A、抗B抗體主要是IgG，而A型的抗B及B型的抗A抗體主要是IgM，IgG抗體為不完全抗體，分子量較小，能通過胎盤，而IgM抗體是完全抗體，分子量較大，不能通過胎盤。ABO血型不合可于第1胎發(fā)病。ABO血型系統(tǒng)同時存在d然抗體與免疫抗體。免疫性抗A或抗B抗體產(chǎn)生的原因尚未完全明了，目前認(rèn)為可能是：
①母體與胎兒ABO血型不合，胎兒紅細(xì)胞經(jīng)胎盤出血進(jìn)入母體，使母體免疫所致。
②在自然界中存在A或B型抗原物質(zhì)(如食物、細(xì)菌等)。它可以引起人體發(fā)生免疫，而產(chǎn)生此種抗體。
③非特異性刺激如注射破傷風(fēng)類毒素、傷寒、副傷寒疫苗等可刺激人體產(chǎn)生此種抗體。由于母親在妊娠之前可有此種抗體存在，因此，ABO溶血病常于第1胎即發(fā)病。正常人血清中的血型抗體為d然抗體，這種抗體不是由于A或B血型抗原的刺激而產(chǎn)生的，它是IgM。d然抗體與免疫抗體的性質(zhì)不同：
①前者是一種完全抗體，而后者是一種不完全抗體。
②人體分泌的A或B血型物質(zhì)只能中和自然抗體，而不能中和免疫抗體。
③只有免疫抗體能通過胎盤并導(dǎo)致新生兒溶血病。免疫抗體進(jìn)入胎兒循環(huán)后，與相應(yīng)的胎兒紅細(xì)胞表面抗原位點結(jié)合，覆蓋抗體的紅細(xì)胞主要在脾臟內(nèi)被破壞和清除，因而造成溶血。體內(nèi)這一溶血過程不需要補體參與。由于新生兒的紅細(xì)胞膜具有A或B抗原位點較少的特點，因而與其紅細(xì)胞結(jié)合的免疫抗體數(shù)量亦較少，故ABO溶血病的病情大多較Rh溶血病為輕。