妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜

(一)發(fā)病原因
急性型多發(fā)生于病毒感染或上呼吸道感染的恢復(fù)期，患者血清中有較高的抗病毒抗體，血小板表面相關(guān)抗體(PAIgG)明顯增高。
慢性型發(fā)病前多無明顯前驅(qū)感染史，目前認(rèn)為發(fā)病是由于血小板結(jié)構(gòu)抗原變化引起的自身抗體所致，80%～90%病例有血小板表面相關(guān)抗體(PAIgG、PAIgM、PA-C3。慢性型發(fā)生于育齡婦女妊娠期，并且容易復(fù)發(fā)，表明雌激素增加對(duì)血小板有吞噬和破壞作用。
(二)發(fā)病機(jī)制
急性ITP的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，可能是由于病毒抗原吸附于血小板表面，使血小板成分的抗原性發(fā)生改變，并與由此產(chǎn)生的相應(yīng)抗體結(jié)合，導(dǎo)致血小板破壞，血小板壽命縮短。嚴(yán)重者血小板壽命僅數(shù)小時(shí)。急性ITP患者血小板表面相關(guān)的免疫球蛋白(PAIg)常增高，這種增高多呈一過性。當(dāng)血小板數(shù)開始回升時(shí)，PAIg迅速下降。另外，病毒可直接損傷血小板，使血小板破壞增加。
ITP患者的組織相容性抗原的研究表明，ITP尤其好發(fā)于伴有DR抗原者，HLADR4(LB4)則與治療反應(yīng)密切相關(guān)。這些患者對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素療效欠佳，而對(duì)脾臟切除有較好的療效。有些學(xué)者認(rèn)為，ITP是某些免疫功能異常的表現(xiàn)。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)血小板減少相當(dāng)普遍，7%～26%患者并發(fā)ITP。與這相反，<2%的ITP患者最終將發(fā)展演變?yōu)镾LE。這些患者ACL(抗心磷脂抗體)測(cè)定往往陽(yáng)性。
慢性ITP的發(fā)病機(jī)制也尚未完全闡明。近40多年來，對(duì)ITP血小板相關(guān)抗體的研究，證實(shí)了本病是一組與免疫有關(guān)的疾病。
1975年Dixon首次用定量方法檢測(cè)了血小板表面的免疫球蛋白，稱為血小板相關(guān)抗體(PAIg)?，F(xiàn)已證實(shí)，80%～90%的ITP患者，PAIg值明顯高于正常對(duì)照及非免疫性血小板減少性紫癜患者。PAIg的增高值與血小板數(shù)量及血小板壽命呈負(fù)相關(guān)。PAIg有PAIgG、PAIgM、PAIgA 3種類型，ITP患者以PAIgG增高為多見，可達(dá)正常的10～20倍以上。PAIg增高的原因尚不清楚，可能為非特異性的現(xiàn)象。目前已發(fā)現(xiàn)有些與血清PAIg增高的有關(guān)疾病，如肝硬化，因而認(rèn)為PAIg并不是ITP的特異性相關(guān)抗體。
已證實(shí)，ITP患者的補(bǔ)體3和4(C3、C4，也可與血小板表面的IgG結(jié)合，使血小板相關(guān)C3和C4(PAC3、PAC4)增高。
抗血小板抗體產(chǎn)生的部位主要在脾臟。ITP患者脾臟組織中的IgG量比正常對(duì)照高5～55倍。骨髓中也可以檢出血小板特異性IgG。其他淋巴組織也可產(chǎn)生少量IgG。最近研究證實(shí)，在ITP患者中，NK細(xì)胞的數(shù)目正常，但其活性卻存在著缺陷，這種缺陷與ITP患者T細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能的異常一起，導(dǎo)致了B細(xì)胞分泌抗體，從而引起血小板的破壞。
目前認(rèn)為破壞ITP血小板的主要器官在脾臟、肝臟和骨髓，其中脾臟破壞血小板的作用最為重要。血小板相關(guān)抗原抗體特異性結(jié)合，使血小板阻留在脾臟加速破壞。在脾臟切除后，骨髓即成為主要破壞血小板的場(chǎng)所。血液中抗體滴度較低時(shí)，ITP血小板很少在肝內(nèi)破壞。若抗體的滴度高，血小板表面附有C3b碎片，則血小板可在肝內(nèi)破壞。ITP患者血小板相關(guān)抗體的Fab片段與相關(guān)抗原結(jié)合后，抗體IgG分子的Fc片段暴露，與巨噬細(xì)胞的Fc受體結(jié)合，抗體與抗原結(jié)合過程中激活了補(bǔ)體，導(dǎo)致C3的裂解物C3b附著在血小板表面，附有C3b的血小板可與肝臟中巨噬細(xì)胞的C3b受體結(jié)合。從而引起附有IgG的血小板被吞噬和破壞，嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生血小板顯著減少。
由于慢性ITP多見于女性，而且在青春期后、絕經(jīng)期易發(fā)病，妊娠期有時(shí)復(fù)發(fā)，提示雌激素在本病發(fā)生中可能起一定作用。對(duì)小鼠的研究發(fā)現(xiàn)雌激素可明顯刺激單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬能力。
綜上所述，本病的發(fā)生主要是由于患者血清中存在著免疫性抗體，使血小板存活期縮短，血小板破壞增加，血小板減少。在少數(shù)患者，巨核細(xì)胞也可能受到抗體的影響而發(fā)生量和質(zhì)的改變。