妊娠合并甲狀腺功能減退

(一)發(fā)病原因
1.甲狀腺性甲減 約占90%以上，系甲狀腺本身疾病所致。
①炎癥：可由免疫反應(yīng)或病毒感染所致;病因不明，尤以慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎較多見，亞急性甲狀腺炎甲減一般屬暫時(shí)性;
②放療：131I治療后或頸部疾病放射治療后;
③甲狀腺全切或次全切除術(shù)后;
④缺碘引起者：多見于地方性甲狀腺腫地區(qū)。少數(shù)高碘地區(qū)也可發(fā)生甲狀腺腫和甲減。長期大量碘攝入者，可引起甲減，其發(fā)病機(jī)制不明;
⑤甲狀腺髓樣癌或甲狀腺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移癌;⑥藥物：鋰、硫脲類、磺胺、對氨柳酸等藥物可抑制甲狀腺素合成引起甲減。
2.下丘腦或垂體病變繼發(fā)性甲減 下丘腦或腺垂體有炎癥、腫瘤、手術(shù)或放射治療、產(chǎn)后大出血，引起腺垂體缺血，可因促甲狀腺釋放激素(TRH)或促甲狀腺激素(TSH)分泌減少，而致T3、T4合成及分泌減少，形成甲減。
3.甲狀腺激素抵抗綜合征 患者垂體和甲狀腺均分泌正常，而外周靶組織器官受體有缺陷，對甲狀腺激素不敏感，產(chǎn)生抵抗，臨床出現(xiàn)甲減表現(xiàn)，需用甲狀腺激素治療。
4.妊娠合并甲減 主要見于三種情況：
①甲減原發(fā)于幼年或青春期，經(jīng)治療后妊娠;
②甲減原發(fā)于成年期，經(jīng)治療后而懷孕;
③甲亢、腺瘤經(jīng)放療或手術(shù)后繼發(fā)甲減，經(jīng)治療而孕。約有1%的甲減婦女經(jīng)治療可懷孕。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.妊娠對甲減的影響 妊娠所引起的血容量增加、腎小球?yàn)V過率增加而導(dǎo)致碘廓清率增高，均促使血清碘水平下降，而加上妊娠期甲狀腺激素的需求量大大增加，甲減情況有嚴(yán)重加劇傾向。這無疑對甲狀腺是一個(gè)應(yīng)激狀態(tài)，甲狀腺組織代償性增生肥大，可引起甲狀腺腫樣增大。在孕早期以后，隨著妊娠進(jìn)展，抗甲狀腺激素抗體滴度有所下降，甲減癥狀可獲得改善，但產(chǎn)后可出現(xiàn)反彈現(xiàn)象。
2.甲減對妊娠的影響
(1)妊高征的發(fā)生率增高：高血壓的嚴(yán)重程度與甲減的嚴(yán)重程度相關(guān)。發(fā)生的原因可能由于心排出量下降，外周血管阻力增加，繼發(fā)性增強(qiáng)交感神經(jīng)張力及α-腎上腺素能的應(yīng)答反應(yīng);此外抗甲狀腺抗體可在腎小球及胎盤產(chǎn)生免疫復(fù)合物沉積，易并發(fā)妊高征。
(2)易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎死宮內(nèi)、低體重兒、新生兒死亡等。甲減患者基礎(chǔ)代謝率較低，生理活動(dòng)處于低水平，加上入量偏少，營養(yǎng)狀態(tài)較正常孕婦差，為胎兒提供的宮內(nèi)生長發(fā)育環(huán)境欠佳，易造成上述不良預(yù)后。另外由于先兆子癇及其他并發(fā)癥所引起的早產(chǎn)，導(dǎo)致圍生兒病死率增高(20%)。
近年發(fā)現(xiàn)孕婦如含甲狀腺抗體(抗過氧化物酶、抗微粒體、抗甲狀球蛋白)，不論甲狀腺功能如何，流產(chǎn)的危險(xiǎn)性均增加，自然流產(chǎn)的發(fā)生率為正常人的2倍。究竟是甲狀腺抗體的毒性作用，還是它們僅是一種自身免疫異常的狀態(tài)，或提示病人還具有其他足以引起反復(fù)流產(chǎn)的抗體(如抗磷脂抗體)，還沒有得到明確結(jié)論。總之抗甲狀腺抗體的存在對胎兒和新生兒產(chǎn)生危害，與甲狀腺功能關(guān)系不大。
(3)甲減對胎兒、新生兒甲狀腺功能的影響：孕婦甲狀腺功能對其子代發(fā)育影響的機(jī)制至今還不太清楚。近年不少文獻(xiàn)提出，有少量甲狀腺素穿越胎盤進(jìn)入胎體，在胎兒甲狀腺功能表達(dá)之前，這些少量激素對胎兒腦髓發(fā)育較以往的設(shè)想要重要得多。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，穿越胎盤進(jìn)入胎體的少量甲狀腺素對畜胎甲狀腺功能開始以前的腦發(fā)育成熟極為重要。
近年也有未經(jīng)治療甲減孕婦獲得活嬰的報(bào)道。研究證實(shí)碘及TRH能迅速通過胎盤，孕12周時(shí)胎兒甲狀腺已能攝取碘、合成甲狀腺激素;孕20周以后胎兒垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋機(jī)制已經(jīng)建立，并自成系統(tǒng)，不受母體甲狀腺軸系統(tǒng)影響;所以孕婦雖患甲減，但只要有足夠的碘通過胎盤進(jìn)入胎體，胎兒甲狀腺功能可完全正常。
如果胎兒嚴(yán)重缺碘，可造成大腦發(fā)育不可逆的損害，日后發(fā)展成以智力殘缺為主要特征并伴有甲減的克汀病(cretinism)，如缺碘程度較輕，發(fā)展成亞臨床克汀病。