妊娠嘔吐

(一)發(fā)病原因
尚未明確，可能與下列因素有關(guān)：
1.內(nèi)分泌因素
(1)絨毛膜促性腺激素(HCG)水平增高：目前認(rèn)為妊娠劇吐與孕婦血中HCG水平急劇上升有關(guān)。因?yàn)橐环矫妫缭蟹磻?yīng)的發(fā)生和消失過程與孕婦血HCG升高時(shí)間相符;另一方面，多胎妊娠、葡萄胎患者HCG值顯著增高，發(fā)生妊娠劇吐的比率也增高，而妊娠終止后，嘔吐消失。但病情輕重與血HCG水平并不一定呈正相關(guān)。 (2)甲狀腺功能改變：妊娠劇吐患者60%有短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺激素升高一方面是由于HCG濃度升高刺激甲狀腺分泌活性;另一方面甲狀腺分泌一種HCG變構(gòu)體而更加刺激甲狀腺活性?；颊邍I吐的嚴(yán)重程度與游離甲狀腺激素和促甲狀腺素水平明顯相關(guān)。
2.精神及社會(huì)因素 恐懼妊娠、精神緊張、情緒不穩(wěn)、依賴性較強(qiáng)以及社會(huì)地位低下、經(jīng)濟(jì)條件差的孕婦易患妊娠劇吐。
3.神經(jīng)因素 一方面妊娠早期大腦皮質(zhì)的興奮性升高而皮質(zhì)下中樞的抑制性降低，從而使丘腦下部的各種自主神經(jīng)功能紊亂，引起妊娠劇吐;另一方面，妊娠后子宮隨妊娠月份增大，子宮內(nèi)感受器受刺激，傳導(dǎo)到大腦中樞而引起放射性反應(yīng)，產(chǎn)生惡心、嘔吐。
4.其他因素
(1)維生素缺乏：尤其是維生素B6缺乏可導(dǎo)致妊娠劇吐。
(2)過敏反應(yīng)：已發(fā)現(xiàn)幾種組胺受體亞型與嘔吐有關(guān)，臨床上抗組胺治療嘔吐有效。
(3)幽門螺旋桿菌增多：與無(wú)癥狀的孕婦相比，妊娠劇吐患者血清抗幽門螺旋桿菌的IgG濃度升高。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.妊娠引起的血漿絨毛膜促性腺激素(HCG)水平急速升高 鑒于惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)發(fā)展和消失的過程恰與孕婦血中HCG值上升和下降的時(shí)間吻合;滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、多胎妊娠等情況孕婦血中HCG值顯著更高，妊娠嘔吐程度亦較重，妊娠劇吐的發(fā)生率增加，但一旦妊娠終止(即使是劇烈嘔吐癥狀最重時(shí))，癥狀立即消失。因而目前公認(rèn)妊娠劇吐與血中HCG水平增高關(guān)系密切。但癥狀的嚴(yán)重程度個(gè)體差異很大，且不一定與HCG含量成正比。Goodwin等(1994)報(bào)道有妊娠劇吐者血漿總的HCG和β-HCG亞單位的濃度顯著高于無(wú)嘔吐癥狀的對(duì)照組。如今HCG的血漿濃度太高或上升太快已被公認(rèn)是妊娠劇吐發(fā)病的一個(gè)主要因素。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病和雙胎妊娠時(shí)并發(fā)妊娠劇吐者較多見，這一事實(shí)也與該學(xué)說(shuō)相符。
2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺刺激 妊娠劇吐婦女伴發(fā)“亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥” 或“生化甲亢”(甲狀腺功能的生化指標(biāo)升高)已有眾多文獻(xiàn)記載。Leunen等報(bào)道他們住院的妊娠劇吐病人中23%孕婦表現(xiàn)甲狀腺興奮，這種甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)不同于一般甲亢。其一，病人沒有經(jīng)典的甲亢癥狀與體征，只是甲狀腺功能的生化指標(biāo)升高(故人們稱之為“生化甲亢”)。其二是沒有甲狀腺抗體，不同于自身免疫性甲亢。
Hershman等(1999)認(rèn)為HCG有刺激甲狀腺活性的作用。在早期妊娠，HCG水平高時(shí)就影響甲狀腺功能，在妊娠劇吐或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤時(shí)，過高的HCG分泌可以引起甲亢，一般只是甲狀腺功能試驗(yàn)異常而罕見有臨床表現(xiàn)者。Nader等(1996)報(bào)道一婦女連續(xù)3次單胎妊娠都發(fā)生妊娠劇吐，其中2次妊娠過程中檢查(生化指標(biāo))發(fā)現(xiàn)暫時(shí)性甲亢，提示了HCG可誘發(fā)甲亢。他們認(rèn)為可能是滋養(yǎng)細(xì)胞合成HCG而使甲狀腺腺體增生，或者是HCG能在母體中改變某些組織性能，使之產(chǎn)生能極大地促使甲狀腺增生活性的分子。Tareen等(1995)的研究也顯示妊娠劇吐婦女血漿甲狀腺素(T4)水平顯著升高而TSH水平顯著降低，相關(guān)分析提示T4與HCG在妊娠劇吐組中呈正相關(guān)，而促甲狀腺素(TSH)與HCG呈負(fù)相關(guān)。 Leylek等(1999)除報(bào)道與Tareen相同的結(jié)果外，還進(jìn)一步報(bào)道了病例組的免疫參數(shù)中血清IgG、IgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4和血中淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組，而妊娠劇吐伴甲亢組其β-HCG、IgG和IgM較無(wú)甲亢的妊娠劇吐組顯著較高。這個(gè)結(jié)果提示妊娠劇吐(伴有或無(wú)甲亢)時(shí)的β-HCG的活性作用及甲狀腺的興奮可能有機(jī)體免疫機(jī)制的參與。
Panesar等(2001)則提出異議，他們認(rèn)為很可能HCG不獨(dú)立地參加妊娠劇吐的病因?qū)W，而可能是通過它刺激(興奮)甲狀腺的能力間接地參與妊娠劇吐的發(fā)生。
3.心身因素 心身因素(psychosomatic factors)或稱心理因素，一直被認(rèn)為是妊娠劇吐的發(fā)病因素之一。臨床上觀察到有些神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、精神緊張的孕婦，妊娠劇吐多見，說(shuō)明本病可能與大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞功能失調(diào)，致使下丘腦自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。Hasler(1999)研究了五羥色胺(5-HT)受體生理與妊娠嘔吐的關(guān)系，結(jié)果證明5-HT受體分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟，并且參與妊娠劇吐的發(fā)病。他的研究發(fā)現(xiàn)，在5-HT受體亞型中，5-HT4激動(dòng)藥在胃軟癱和胃功能性消化不良的惡心、嘔吐病人呈現(xiàn)前激酶的性質(zhì)，相反地5-HT4拮抗藥在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蜕嫌锌箛I吐活性。Leeners等(2000)的一個(gè)研究表明心身因素確與妊娠劇吐有關(guān)。不僅與它的發(fā)病有關(guān)，而且與癥狀程度和癥狀持續(xù)時(shí)間有關(guān)，他們的研究也表明，當(dāng)將心身因素作為妊娠劇吐的一個(gè)原因放入治療考慮時(shí)，治療結(jié)果較孤立的肉體治療效果更好。
4.幽門螺桿菌與妊娠劇吐的關(guān)系 近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌與妊娠劇吐的關(guān)系密切。1998年Yoinis等報(bào)道2例孕早期妊娠劇吐病人因不相關(guān)的原因口服紅霉素，結(jié)果意外地發(fā)現(xiàn)妊娠劇吐很快得以改善，所有癥狀全部消失，而這兩位孕婦幽門螺桿菌血清學(xué)試驗(yàn)均陽(yáng)性，這與當(dāng)時(shí)已有的幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)與妊娠劇吐相關(guān)的報(bào)道相符。后來(lái)的許多研究都證明幽門螺桿菌感染是妊娠劇吐的重要原因之一。
Hayakawa等(2000)通過對(duì)34例妊娠劇吐患者與29例對(duì)照組的血漿Hp抗體試驗(yàn)相比較，病例組H.pylori IgG抗體陽(yáng)性率是47.5%，而對(duì)照組是20.6%，P<0.0005;PCR揭示H.pylori基因組陽(yáng)性率61.8%，而對(duì)照組為27.6%，P<0.000001，更進(jìn)一步證實(shí)幽門螺桿菌慢性感染是妊娠劇吐的重要病原因素。
除以上發(fā)病有關(guān)因素外，有幾個(gè)關(guān)于性別因素的報(bào)道，稱發(fā)現(xiàn)孕早期妊娠劇吐無(wú)論住院與否，新生兒女嬰的比例較高，是否性別的不同與妊娠劇吐的發(fā)生有某種關(guān)系尚不清楚。概括地說(shuō)，妊娠劇吐病因雖至今尚不十分清楚，但近十年來(lái)的研究結(jié)果使人們相信，妊娠劇吐是一種多因素疾病，妊娠引起的激素改變合并同時(shí)存在的胃腸動(dòng)力失調(diào)是主要因素，幽門螺桿菌感染是妊娠劇吐的一個(gè)誘發(fā)因素。如Simpsondeng等(2001)所說(shuō)的，妊娠劇吐的發(fā)病是生物學(xué)的、精神心理學(xué)的和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)的復(fù)合因素所引起的。