皮肌炎與多發(fā)性肌炎

(一)發(fā)病原因
DM和PM的病因與發(fā)病機(jī)制尚未明了，可能與以下因素有關(guān)：
1.感染 已發(fā)現(xiàn)多種感染(細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)等與本病有關(guān)。比較肯定的是JDM，在發(fā)病前常有上呼吸道感染，抗鏈球菌“O”值升高，故認(rèn)為與細(xì)菌感染后變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。在肌細(xì)胞核內(nèi)，血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管周?chē)慕M織細(xì)胞和成纖維細(xì)胞胞漿和核內(nèi)發(fā)現(xiàn)多種病毒樣顆粒，在部分患者血清中還可檢測(cè)到增高的病毒抗體，尤其是副黏液病毒。但向動(dòng)物轉(zhuǎn)移這些有病毒感染患者的肌肉和血漿卻未能引起動(dòng)物肌肉炎癥;Jo-1(組氨酰-tRNA合成酶)抗體系PM所特有，Jo-1抗原在蛋白序列上與一些病毒抗原相近似，是否有“分子模擬”作用尚待進(jìn)一步研究。
2.腫瘤 該病伴發(fā)惡性腫瘤的幾率較高，尤其是DM，有的報(bào)道高達(dá)43%。切除腫瘤病灶能使該病緩解，用患者的腫瘤提出液做皮內(nèi)試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，被動(dòng)轉(zhuǎn)移試驗(yàn)亦為陽(yáng)性?；颊哐逯邪l(fā)現(xiàn)有針對(duì)腫瘤的抗體，腫瘤組織與人體正常的肌纖維、腱鞘、血管、結(jié)締組織間具有交叉抗原性，這些正常組織也能作為抗原與抗腫瘤抗體反應(yīng)，導(dǎo)致這些組織的病變。但也有相反的觀點(diǎn)，認(rèn)為DM/PM患者伴有惡性腫瘤的發(fā)生率與正常人群相比并無(wú)顯著增高。
3.免疫 雖然DM與PM的病變器官主要是肌肉，但迄今為止并不知道什么是肌肉特異性的自身抗原。以下內(nèi)容僅能顯示在DM/PM中存在著免疫學(xué)改變。
如在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，用骨骼肌抗原和佐劑免疫動(dòng)物后可產(chǎn)生實(shí)驗(yàn)變態(tài)反應(yīng)性肌炎(experimental allergic myositis，EAM)，該動(dòng)物的淋巴細(xì)胞無(wú)論在體內(nèi)還是體外均對(duì)骨骼肌細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用。在患者中發(fā)現(xiàn)將其外周血淋巴細(xì)胞與骨骼肌抗原接觸后，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，其升高程度還與疾病的活動(dòng)程度正相關(guān)，在經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療后降低。肌纖維表面MHC-I類(lèi)分子表達(dá)增加，顯示肌肉成為細(xì)胞毒性T細(xì)胞(Tc)的靶器官。以T細(xì)胞受體基因重排為基礎(chǔ)，在PM而非DM中具有自身傷害功能而無(wú)抑制功能的CD8 的Tc選擇性地克隆生長(zhǎng)。在DM中，β-轉(zhuǎn)運(yùn)生長(zhǎng)因子在肌束膜結(jié)締組織處過(guò)度表達(dá)，而經(jīng)治療和肌纖維變性與炎癥消退后出現(xiàn)下調(diào);變性的肌纖維還表達(dá)一些抗凋亡的分子，如Bcl-2，抵抗由凋亡介導(dǎo)的細(xì)胞死亡。還有細(xì)胞因子誘發(fā)肌炎的報(bào)道，如長(zhǎng)期應(yīng)用α-干擾素后出現(xiàn)PM和高滴度的抗dsDNA抗體。以上資料顯示在DM和PM尤其是PM中存在細(xì)胞免疫異常。
體液免疫也有異常，表現(xiàn)為可檢測(cè)到多種自身抗體(見(jiàn)“實(shí)驗(yàn)檢查”)，在合并其他結(jié)締組織病(CTD)患者中自身抗體的種類(lèi)更多。目前僅觀察到的在DM中具有特異性的自身抗原是Mi2，Mi2是存在于細(xì)胞核質(zhì)內(nèi)的含有組蛋白去乙酰化酶和核染色質(zhì)修飾活性復(fù)合物中的一種成分，有報(bào)道其中的β-Mi2在腫瘤轉(zhuǎn)移的染色質(zhì)重排中起作用;DM易伴有腫瘤是否與此有關(guān)尚不明確。
應(yīng)用組織免疫化學(xué)發(fā)現(xiàn)PM的病變肌組織內(nèi)CD8 細(xì)胞圍繞肌纖維浸潤(rùn)，其中Tc∶Ts(抑制性T細(xì)胞)為4∶1;而DM的病變肌組織內(nèi)炎性細(xì)胞圍繞血管浸潤(rùn)，其中B細(xì)胞數(shù)遠(yuǎn)大于T細(xì)胞，且T細(xì)胞中以CD4 細(xì)胞占絕對(duì)優(yōu)勢(shì);病變肌肉毛細(xì)血管壁有IgG、IgM和補(bǔ)體沉積，特別是JDM。這些顯示出DM和PM在免疫發(fā)病機(jī)制上的差異，即DM時(shí)體液免疫機(jī)制可能占優(yōu)勢(shì)，PM時(shí)細(xì)胞免疫機(jī)制可能占優(yōu)勢(shì)。
4.遺傳 雖然有DM/PM呈家族性發(fā)病的報(bào)道，但更多的是呈非家族性發(fā)病。在日本民族的肌炎中HLA-B7增高，PM的HLA-A24和HLA-B52比DM顯著降低，而CW3比DM顯著升高;HLA-DRB1*08等位基因在所有肌炎患者，尤其是PM和DM中顯著升高，而HLA-DQA1*0501和HLA-1DQB1*0301顯著降低。在白種人，HLA-B8在成人PM、JDM中多見(jiàn);HLA-DR3與抗Jo-1抗體、間質(zhì)性肺炎間呈強(qiáng)相關(guān)。另有報(bào)道HLA-DQA1*0501為JDM的危險(xiǎn)基因。C4無(wú)效基因與JDM高度相關(guān)。在遺傳學(xué)上不斷有新的報(bào)道，但尚未有令人滿(mǎn)意的結(jié)果。
5.代謝 膠原代謝異常與DM/PM的發(fā)生有關(guān)。如發(fā)現(xiàn)DM血清中的Ⅰ型原膠原羧基末端前肽(carboxyterminal propeptide of type Ⅰ procollagen，PICP)明顯升高，PICP水平與肌酸(CK)水平呈正相關(guān)，而Ⅰ型原膠原氨基末端前肽(aminoterminal propeptide of type Ⅰ procollagen，PINP)卻未見(jiàn)改變;金屬蛋白酶-1(metalloproteinases-1，TIMP-1)水平也顯著升高;血清PICP與TIMP水平的變化可能有助于評(píng)價(jià)DM病情的是否活動(dòng)與嚴(yán)重程度。
骨骼肌細(xì)胞線(xiàn)粒體生化功能的改變也可能與DM/PM的發(fā)生有關(guān)。如在對(duì)相同年齡、性別的正常人與DM患者的配對(duì)研究中觀察到骨骼肌細(xì)胞色素C氧化酶陰性纖維與琥珀酸脫氫酶高反應(yīng)性纖維的含量在DM顯著升高;而對(duì)不同酶作用物的氧化率和電子轉(zhuǎn)運(yùn)鏈與 ATP酶的活性在DM與正常人間無(wú)差異。少部分患者血清中有高滴度的抗線(xiàn)粒體抗體，活檢的肌組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)線(xiàn)粒體的損傷。
(二)發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)制尚未明了，可能與以下因素有關(guān)：
1.感染 有人認(rèn)為與細(xì)菌感染后變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。在肌細(xì)胞核內(nèi)，血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管周?chē)慕M織細(xì)胞和成纖維細(xì)胞胞漿和核內(nèi)發(fā)現(xiàn)多種病毒樣顆粒，在部分患者血清中還可檢測(cè)到增高的病毒抗體，尤其是副黏液病毒。
2.腫瘤 該病伴發(fā)惡性腫瘤的幾率較高。有報(bào)道高達(dá)43%。切除腫瘤病灶能使該病緩解，用患者的腫瘤提出液做皮內(nèi)試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，被動(dòng)轉(zhuǎn)移試驗(yàn)亦為陽(yáng)性。
3.免疫 在患者中發(fā)現(xiàn)將其外周血淋巴細(xì)胞與骨骼肌抗原接觸后，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，其升高程度還與疾病的活動(dòng)程度正相關(guān)，在經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療后降低。
4.遺傳 有報(bào)道HLA-DQA1*0501為JDM的危險(xiǎn)基因;C4無(wú)效基因與JDM高度相關(guān)。
5.代謝 膠原代謝異常與DM/PM的發(fā)生有關(guān)。