乳酸酸中毒
(一)發(fā)病原因
LA大部分是獲得性,由于遺傳缺陷(PDH、三羧酸循環(huán)或呼吸鏈缺陷)所致的“先天性LA”甚為罕見。以下主要討論獲得性LA。常見的獲得性LA的原因可分為以下2類:組織缺氧(A型)和非組織缺氧(B型),但臨床上,多數(shù)LA是A型和B型的混合,涉及到乳酸和質(zhì)子的產(chǎn)生與清除兩方面問題。
1.A型 ①組織低灌注:血管通透性升高和張力異常;左心功能不全,心輸出血量降低;低血壓休克;②動(dòng)脈氧含量降低:窒息;低氧血癥(PaO2<35 mmHg);一氧化碳中毒;嚴(yán)重貧血。
2.B型 ①常見疾?。禾悄虿 ⊙Y、肝腎功能衰竭、癌癥、瘧疾和霍亂等;②藥物或毒素:雙胍類、乙醇、甲醇、氰化物、硝普鹽、煙酸、兒茶酚胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、萘啶酸、異煙肼、鏈佐新、山梨醇、腸外營養(yǎng)、乳糖、茶堿、可卡因、雌激素缺乏等;③遺傳性疾?。篏-6磷酸脫氫酶缺乏,果糖1,6-二磷酸酶缺乏,丙酮酸羧化酶缺乏,丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷;④其他情況:強(qiáng)化肌肉運(yùn)動(dòng)和癲癇大發(fā)作。糖尿病乳酸性酸中毒屬B型。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.敗血癥休克與乳酸酸中毒 敗血癥休克時(shí),內(nèi)毒素和其他細(xì)菌產(chǎn)物始動(dòng)一系列代謝反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和血管活性物質(zhì)的合成和釋放,損害血管舒縮張力,升高微血管通透性,促進(jìn)白細(xì)胞和血小板的聚集。液體從毛細(xì)血管滲漏使有效循環(huán)血容量和心輸出量降低(循環(huán)細(xì)菌產(chǎn)物亦可直接損害左室功能)。最終,上述變化致系統(tǒng)性血壓的下降,繼之,腎上腺和交感神經(jīng)活性增高導(dǎo)致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降。上述代謝和血流動(dòng)力學(xué)因素導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生增加。肝門脈血流量的降低亦限制了肝臟對乳酸的攝取。組織低灌注降低氧的供給,導(dǎo)致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙。線粒體合成ATP不足時(shí),不能有效氧化NADH和消耗質(zhì)子。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)ATP水平下降,刺激PFK活性和糖酵解速度增加。ATP缺乏和系統(tǒng)性pH下降亦抑制肝臟和腎臟耗能的糖原異生,進(jìn)一步抑制組織清除乳酸的能力。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示敗血癥時(shí),PDH活性降低,丙酮酸不再被轉(zhuǎn)向三羧酸循環(huán)。最終敗血癥休克時(shí),乳酸和H 產(chǎn)生增加和清除減少而發(fā)生LA。
2.癌癥與乳酸酸中毒 癌癥時(shí),惡性腫瘤細(xì)胞一般存在內(nèi)在的無氧糖酵解活性增強(qiáng),如此在腫瘤細(xì)胞大量存在時(shí),總體乳酸產(chǎn)生增加。與大多數(shù)癌癥有關(guān)的LA見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤,或腫瘤廣泛肝臟浸潤。癌癥患者的LA,大多數(shù)情況是由于腫瘤細(xì)胞乳酸產(chǎn)生增加,同時(shí)伴有肝腎功能不全或敗血癥,損害乳酸和質(zhì)子的攝取和被利用。
3.糖尿病和乳酸酸中毒 2型糖尿病基礎(chǔ)狀態(tài),常見有輕微的高乳酸血癥,主要可能與乳酸的氧化缺陷有關(guān)。另外,胰島素缺乏(絕對或相對),PDH活性降低,線粒體丙酮酸利用減少,糖酵解作用增強(qiáng),致乳酸生成增多。DKA時(shí),血乳酸濃度可能增高數(shù)倍,加重代謝性酸中毒,DKA時(shí),高乳酸血癥部分可能是由于酮體抑制肝臟攝取以及循環(huán)血容量降低使組織灌注不足所致。糖尿病高滲非酮癥昏迷(NHK)較DKA更易導(dǎo)致嚴(yán)重的LA,因NHK常見于老年人,繼發(fā)肝腎和心肺功能不全的危險(xiǎn)性明顯增加。
4.全胃腸外營養(yǎng)與乳酸酸中毒 胃腸外營養(yǎng)可能誘發(fā)LA,甚至在無相關(guān)疾病情況下。通過全胃腸外營養(yǎng)的成分包括碳水化合物除葡萄糖外,還有果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)。代謝性酸中毒可能是上述糖代謝的直接結(jié)果。果糖在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖,隨后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮,一分子果糖被代謝三碳中間產(chǎn)物消耗2分子ATP。在肝臟,高能磷酸鍵水平的減低抑制糖原異生和刺激糖酵解,如此在代謝處于代償狀態(tài)的個(gè)體中可能導(dǎo)致LA。
5.急性乙醇中毒與乳酸酸中毒 乙醇在細(xì)胞內(nèi)主要在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛,乙醛進(jìn)一步在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸,上述兩個(gè)反應(yīng)均產(chǎn)生NADH和H ,升高細(xì)胞內(nèi)NADH/NAD 比值,從而有利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸;另外,乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖異生,長期慢性酒精中毒可導(dǎo)致維生素的缺乏和肝臟的損害,亦降低丙酮酸的氧化和糖原異生。因此,乙醇中毒可直接通過增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導(dǎo)致LA。
6.雙胍類藥物和乳酸酸中毒 許多藥物可引起LA,其中最常見于雙胍類藥物(苯乙雙胍和二甲雙胍),尤其是苯乙雙胍,從20世紀(jì)50年代起被用于治療糖尿病,由于常誘發(fā)致死性LA,已在許多國家被停止應(yīng)用。已知苯乙雙胍可促進(jìn)外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉(zhuǎn)變,實(shí)踐證實(shí)苯乙雙胍應(yīng)用可使肝臟乳酸產(chǎn)生增加和攝取減少。苯乙雙胍可抑制ATP合成,ATP/ADP比值下降,氧化磷酸化及糖原異生均受抑制,故乳酸氧化減少和生成增加。雖然苯乙雙胍使血乳酸水平中度升高,但與苯乙雙胍有關(guān)的LA絕大多數(shù)或由于劑量過大,或同時(shí)合并疾病如嚴(yán)重肝腎功能衰竭、心衰及休克等。二甲雙胍是又一雙胍類藥物,其致LA的機(jī)會(huì)較苯乙雙胍(約為其1/50)的機(jī)會(huì)明顯減少?,F(xiàn)在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用,可能由于二甲雙胍為水溶性,不易在體內(nèi)蓄積之故,其在降血糖時(shí),升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯,治療劑量一般不會(huì)導(dǎo)致LA。