壓力性尿失禁

(一)發(fā)病原因
壓力性尿失禁分為兩型。90%以上為解剖型壓力性尿失禁，為盆底組織松弛引起;約不到10%為尿道內(nèi)括約肌障礙型壓力性尿失禁，為先天性或原因不明。
1.妊娠與陰道分娩 為壓力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩過程中，胎先露對盆底肌肉過度壓迫，使用胎頭吸引器和臀位牽引等陰道手術(shù)分娩，產(chǎn)后腹壓增高等均可造成盆底組織松弛。Van的1組病例對照研究的多元回歸分析發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁與第1胎的第2產(chǎn)程延長無關(guān)，而與產(chǎn)鉗助娩明顯相關(guān)。Persson發(fā)現(xiàn)壓力性尿失禁的發(fā)生與初產(chǎn)年齡、產(chǎn)次、胎兒出生體重和會陰麻醉明顯相關(guān)。
2.尿道、陰道手術(shù) 陰道前后壁修補術(shù)、宮頸癌根治術(shù)、尿道憩室切除術(shù)等均可破壞尿道膀胱正常解剖支持。
3.功能障礙 先天性膀胱尿道周圍組織支持不足或神經(jīng)支配不健全，為青年女性及未產(chǎn)婦的發(fā)病原因。絕經(jīng)后婦女由于雌激素減退，而使尿道及膀胱三角區(qū)黏膜下靜脈變細，血液供應(yīng)減少和黏膜上皮退化，尿道和膀胱的淺層上皮組織張力減退，尿道及周圍盆底肌肉萎縮，因而尿失禁。Salinas還發(fā)現(xiàn)雖絕經(jīng)狀態(tài)與壓力性尿失禁發(fā)生相關(guān)，但發(fā)生風(fēng)險并未隨年齡上升而增加，在52歲后發(fā)生壓力性尿失禁的風(fēng)險消失。絕經(jīng)前發(fā)病往往由于營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱，致尿道膀胱頸部肌肉及筋膜萎縮而尿失禁。
4.盆腔腫物 當(dāng)盆腔內(nèi)有巨大腫物，如子宮肌瘤、卵巢囊腫時致腹壓增加，膀胱尿道交接處位置降低而尿失禁。
5.體重 許多文獻報道壓力性尿失禁的發(fā)生與患者的體重指數(shù)(body weight index，BWI)的增高有關(guān)。
6.周期性壓力性尿失禁 在月經(jīng)后半期的壓力性尿失禁癥狀更明顯，可能與黃體酮使尿道松弛有關(guān)。
(二)發(fā)病機制
壓力性尿失禁在分類上分為膀胱頸高運動型和尿道內(nèi)括約肌障礙型。前者約占90%以上，后者不到10%。壓力性尿失禁的發(fā)病機制目前尚不清楚。沒有一種假說被廣泛接受，但可能的機制包括以下幾種：
1.尿道阻力降低 保持有效的控尿機制需要兩個因素：完整的尿道內(nèi)部結(jié)構(gòu)和足夠的解剖支持。尿道內(nèi)部結(jié)構(gòu)的完整性決定于尿道黏膜對合和尿道閉合壓二者所產(chǎn)生的阻力。尿道黏膜對合是由黏膜皺襞、分泌物表面張力和黏膜下靜脈叢形成的，對合密閉可阻止漏尿。尿道閉合壓來自黏膜下血管和肌肉的張力。尿道閉合壓增高，阻力大，可控制排尿。盆底組織的松弛損傷而致尿道阻力減低。有研究發(fā)現(xiàn)是神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)障礙在腹壓增高時不能反射性地引起尿道內(nèi)壓的升高。這類壓力性尿失禁為尿道內(nèi)括約肌障礙型。
2.尿道膀胱的壓力關(guān)系 控尿機制良好者其近側(cè)尿道壓力等于或高于膀胱內(nèi)壓力，在腹壓增加時，由于腹壓平均傳遞到膀胱及2/3近側(cè)尿道(位于腹腔內(nèi))，使尿道壓力仍保持與膀胱內(nèi)壓相等或較高，因此不發(fā)生尿失禁。相反，壓力性尿失禁病人由于盆底松弛而致2/3近側(cè)尿道移位于腹腔之外，在靜止時尿道壓力減低(仍高于膀胱內(nèi)壓)，但腹內(nèi)壓增加時，壓力只能傳向膀胱而不能傳遞給尿道，使尿道阻力不足以對抗膀胱的壓力，遂引起尿液外溢。解釋了膀胱頸高運動性的壓力性尿失禁的發(fā)生機制。
3.尿道膀胱的解剖關(guān)系 正常尿道與膀胱底部的后角應(yīng)為90°～100°,上尿道軸與站立位垂直線所成的尿道傾斜角約30°。在壓力性尿失禁患者，由于盆底組織松弛，膀胱底部向下向后移位，逐漸使尿道膀胱后角消失，尿道縮短。這種改變，宛如排尿動作的初期階段，一旦腹內(nèi)壓增加，即可以誘發(fā)不自主排尿。除尿道膀胱后角消失外，尿道軸也發(fā)生旋轉(zhuǎn)，使其從正常的30°增加至大于90°(圖1)。這也從某一側(cè)面解釋了膀胱頸高運動性的壓力性尿失禁的發(fā)生機制。Petros從正常尿道和膀胱頸關(guān)閉機制假說上闡述了壓力性尿失禁的發(fā)生機制：尿道的關(guān)閉是由恥尾肌的前部分收縮形成所謂“吊床”所致。“吊床”的形成是以恥骨尿道韌帶后的部分陰道為傳遞媒介。膀胱頸的關(guān)閉，稱之為“扣結(jié)”，是以恥骨尿道后的部分陰道為媒介，由“提舉支托結(jié)構(gòu)”的共同收縮完成的。“提舉支托結(jié)構(gòu)”是指直腸的橫向肌和肛門周圍的縱向肌。陰道后穹隆肌電圖的測定證實了這個假說。在無尿失禁的婦女“提舉支托結(jié)構(gòu)”收縮使陰道達到X點，恥骨肌收縮向前拉陰道形成“吊床”，而關(guān)閉尿道腔隙。如出現(xiàn)陰道壁松弛，恥骨肌收縮超過固定的距離不能達到轉(zhuǎn)換點Ⅺ則尿道不能關(guān)閉而產(chǎn)生尿失禁。