老年人慢性腎功能衰竭

(一)發(fā)病原因
老年人慢性腎功能衰竭的原因雖與其他年齡組病人有共同之處，但在老齡階段，衰老相關(guān)疾病引起繼發(fā)性腎臟病的發(fā)生率增加，慢性腎衰也就更為常見。有些病因在較年輕病人是較少見的，如導(dǎo)致腎盂積水的前列腺癌或前列腺增生，動(dòng)脈粥樣硬化引起的腎血管性高血壓或腎衰，多發(fā)性骨髓瘤，藥物引起的腎衰等。在老年人也很常見充血性心力衰竭或血容量不足引起的腎前性氮質(zhì)血癥。Glickmen等報(bào)道，據(jù)病理檢查結(jié)果，老年人CRF的病因依次為：腎硬化(36.5%)，糖尿病(25.3%)，新月體性腎炎(12.6%)，淀粉樣變(6.9%)，多囊腎(6%)。
(二)發(fā)病機(jī)制
慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制：慢腎衰發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全弄清楚，有下述主要學(xué)說：
1.健存腎單位學(xué)說和矯枉失衡學(xué)說 腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量腎單位破壞，余下的健存腎單位為了代償，必須增加工作量，以維持機(jī)體正常的需要。因而，每一個(gè)腎單位發(fā)生代償性肥大，以便增強(qiáng)腎小球?yàn)V過功能和腎小管處理濾液的功能。但如腎實(shí)質(zhì)疾病的破壞繼續(xù)進(jìn)行，健存腎單位越來越少，終于到了即使傾盡全力，也不能達(dá)到人體代謝的最低要求時(shí)，就發(fā)生腎衰竭，這就是健存腎單位學(xué)說。當(dāng)發(fā)生腎衰竭時(shí)，就有一系列病態(tài)現(xiàn)象。為了矯正它，機(jī)體要作相應(yīng)調(diào)整(即矯正)，但在調(diào)整過程中，卻不可避免地要付出一定代價(jià)，因而發(fā)生新的失衡，使人體蒙受新的損害。舉例說明：當(dāng)健存腎單位有所減少，余下的每個(gè)腎單位排出磷的量代償?shù)卦黾?，從整個(gè)腎來說，其排出磷的總量仍可基本正常，故血磷正常。但當(dāng)后來健存腎單位減少至不能代償時(shí)，血磷乃升高。人體為了矯正磷的潴留，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，以促進(jìn)腎排磷，這時(shí)高磷血癥雖有所改善，但甲狀旁腺功能亢進(jìn)卻引起了其他癥狀，如由于溶骨作用而發(fā)生廣泛的纖維性骨炎及神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用等，給人體造成新的損害。這就是矯枉失衡學(xué)說，它是對(duì)健存腎單位學(xué)說的發(fā)展和補(bǔ)充。
2.腎小球高濾過學(xué)說 當(dāng)腎單位破壞至一定數(shù)量，余下的每個(gè)腎單位代謝廢物的排泄負(fù)荷增加，因而代償?shù)匕l(fā)生腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過。而上述腎小球內(nèi)“三高”可引起：
①腎小球上皮細(xì)胞足突融合，系膜細(xì)胞和基質(zhì)顯著增生，腎小球肥大，繼而發(fā)生硬化;
②腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，導(dǎo)致微血栓形成，損害腎小球而促進(jìn)硬化;
③腎小球通透性增加，使蛋白尿增加而損傷腎小管間質(zhì)。上述過程不斷進(jìn)行，形成惡性循環(huán)，使腎功能不斷進(jìn)一步惡化。這種惡性循環(huán)是一切慢性腎臟病發(fā)展至尿毒癥的共同途徑，而與腎實(shí)質(zhì)疾病的破壞繼續(xù)進(jìn)行是兩回事。
3.腎小管高代謝學(xué)說 慢腎衰時(shí)，健存腎單位的腎小管呈代償性高代謝狀態(tài)，耗氧量增加，氧自由基產(chǎn)生增多，以及腎小管細(xì)胞產(chǎn)生銨顯著增加，可引起腎小管損害、間質(zhì)炎癥及纖維化，以至腎單位功能喪失?，F(xiàn)已明確，慢性腎衰竭的進(jìn)展和腎小管間質(zhì)損害的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。
4.其他 有些學(xué)者認(rèn)為慢腎衰的進(jìn)行性惡化機(jī)制與下述有關(guān)：①在腎小球內(nèi)“三高”情況下，腎組織內(nèi)血管緊張素Ⅱ水平增高，轉(zhuǎn)化生長因子β等生長因子表達(dá)增加，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)增多，而造成腎小球硬化;
②過多蛋白從腎小球?yàn)V出，會(huì)引起腎小球高濾過，而且近曲小管細(xì)胞通過胞飲作用將蛋白吸收后，可引起腎小管和間質(zhì)的損害，導(dǎo)致腎單位功能喪失;
③脂質(zhì)代謝紊亂，低密度脂蛋白可刺激系膜細(xì)胞增生，繼而發(fā)生腎小球硬化，促使腎功能惡化。