老年人慢性胃炎

(一)發(fā)病原因
慢性胃炎的病因較多，可分為非特異性和特異性。非特異性胃炎最為常見(jiàn)，特異性胃炎指各種細(xì)菌(結(jié)核、梅毒)、病毒(巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、艾滋病病毒)、寄生蟲(chóng)(阿米巴、血吸蟲(chóng))、真菌(念珠菌、組織胞漿菌、隱球菌、毛霉菌)等引起的胃黏膜炎癥改變。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter pyloi，HP)感染　HP呈螺旋形狀，具有鞭毛結(jié)構(gòu)。慢性胃炎患者HP的檢出率與胃炎的活動(dòng)與否有關(guān)。國(guó)內(nèi)外的研究資料表明，慢性活動(dòng)性胃炎患者的HP檢出率較高，可達(dá)90%，而非活動(dòng)性病變者較低，不同部位的胃黏膜HP的檢出率亦不完全相同。胃竇部的檢出率高于胃體部。HP感染與慢性胃炎的臨床癥狀無(wú)明顯關(guān)系。無(wú)癥狀的慢性胃炎的HP檢出率可高達(dá)35%～72%，而有明顯慢性胃炎癥狀患者，HP檢出率不一定很高。因臨床癥狀的輕重與多種因素有關(guān)。但較多的研究資料表明，胃炎的病理組織學(xué)改變與HP感染的程度輕重有關(guān)。胃黏膜的炎癥輕重與HP感染的數(shù)量有關(guān)。HP對(duì)胃黏膜作用機(jī)理包括幾個(gè)方面：
①HP呈螺旋形狀，具有鞭毛結(jié)構(gòu)，可在黏液層中自由活動(dòng)，并與黏膜細(xì)胞緊密接觸，直接侵襲胃黏膜。
②產(chǎn)生多種酶及代謝產(chǎn)物，如尿素酸及代謝產(chǎn)物氨，過(guò)氧化物歧化酶，蛋白溶解酶，磷脂酶A等，可破壞胃黏膜。
③細(xì)胞毒素可致細(xì)胞空泡變性。
④HP抗體可造成自身免疫損傷。HP感染后還可使胃黏膜保護(hù)屏障受損，大量中性粒細(xì)胞炎癥性浸潤(rùn)形成腺窩膿腫，引起胃黏膜慢性癥改變。
2.免疫性因素 胃體萎縮為主的慢性胃炎患者血清中常能檢測(cè)出壁細(xì)胞抗體(PCA)和內(nèi)因子抗體(IFA)，兩者均為自身抗體，在伴有惡性貧血的萎縮性胃炎患者中檢出率相當(dāng)高。
(1)PCA抗體：PCA存在于血液和胃液中，血清中PCA主要為IgG或IgA，其抗原存在于壁細(xì)胞分泌小管的微絨毛膜上。PCA具細(xì)胞特異性。僅與壁細(xì)胞反應(yīng)，而無(wú)種屬特異性，在惡性貧血患者中PCA的陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。在不伴惡性貧血的萎縮性胃炎患者。PCA的陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，在不伴惡性貧血的萎縮性胃炎患者。PCA的陽(yáng)性率在20%～60%之間，但國(guó)內(nèi)報(bào)道檢出率較低。全胃切除后4～6個(gè)月血清PCA滴度下降甚至消失。PCA在少數(shù)健康人亦能檢出。20歲以下者其陽(yáng)性率2%，60歲以上者可達(dá)16%。此外，在其他自身免疫性疾病中PCA陽(yáng)性率為20%～30%。
(2)IFA：血清中IFA屬I(mǎi)gG。IFA可分為“阻斷”抗體(Ⅰ型)和“結(jié)合”抗體(Ⅱ型)，Ⅰ型抗體能與內(nèi)因子結(jié)合后能阻斷維生素B12與內(nèi)因子形成復(fù)合物，以致維生素B12不能吸收，后者與內(nèi)因子維生素B12復(fù)合物結(jié)合而阻斷它們?cè)诨啬c壁中的吸收。在惡性貧血患者中Ⅰ型IFA的陽(yáng)性率53%。Ⅱ型IFA的陽(yáng)性率約30%。IFA存在于患者血清和胃液中，但以胃液中的抗體作用較強(qiáng)，血中抗體作用較弱。血中IFA的存在并不能決定有無(wú)維生素B12的吸收障礙。IFA具有特異性通常僅見(jiàn)于胃萎縮伴惡性貧血者。
(3)胃泌素分泌細(xì)胞抗體：患者一般認(rèn)為B型萎縮性胃炎與免疫因素關(guān)系不大。但1979年Vandelli，等發(fā)現(xiàn)部分B型萎縮性胃炎患者血清中存在胃泌素分泌細(xì)胞抗體(GCA)，是針對(duì)胃泌素細(xì)胞質(zhì)的自身抗體。在106例患者中8例陽(yáng)性，而35例A型萎縮性胃炎中及51例惡性貧血全部陰性。目前GCA的致病作用尚不清楚。仍需更多研究資料證實(shí)。
(4)十二指腸反流幽門(mén)：括約肌功能失調(diào)可使十二指腸液反流，而十二指腸液中含有膽汁，腸液和胰液。改變胃黏膜的酸性環(huán)境，削弱胃黏膜的屏障功能，使胃黏膜易受胃液胃蛋白酶的損害作用。膽鹽可減低胃黏膜屏障對(duì)離子的通透功能，膽鹽在胃竇部可刺激G細(xì)胞釋放胃泌素。增加胃酸分泌，H+通過(guò)損傷的黏膜屏障反彌散進(jìn)入胃黏膜引起炎癥變化。膽汁反流性胃炎，發(fā)生于胃竇部。
(5)細(xì)菌和病毒感染：急性胃炎后胃黏膜炎癥可反復(fù)發(fā)作形成慢性胃炎?？谇患氨歉]感病灶的細(xì)菌和毒素可吞入胃內(nèi)長(zhǎng)期刺激形成慢性炎癥。
(6)飲食因素：長(zhǎng)期大量飲酒，食辛辣食物，粗糙食物，長(zhǎng)期慢性刺激，長(zhǎng)期服用激素，非甾體類藥物，均能引起慢性胃炎。
(7)其他因素：老年人易發(fā)生慢性萎縮胃炎，甚至有人認(rèn)為慢性萎縮性胃炎是一種老年性改變。這可能與胃黏膜一定程度退行性變，供血不足所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，分泌功能低下，以及黏膜屏障功能減退因素有關(guān)。此外，胃黏膜的營(yíng)養(yǎng)因子，如促胃液素，表皮生長(zhǎng)因子的減少等也是慢性胃炎的發(fā)病原因之一，慢性疾病，右心衰竭。肝硬化門(mén)脈高壓，以及尿毒癥等疾病也使胃黏膜易于受損。
病理：慢性胃炎是從淺表逐漸向深擴(kuò)展至腺區(qū)，繼之腺體破壞和減少萎縮的過(guò)程。
3.慢性淺表性胃炎 淺表性胃炎的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)局限于胃小凹和黏膜固有層的表層，腺體則完整無(wú)損。炎癥細(xì)胞主要是腺細(xì)胞淋巴細(xì)胞，偶有嗜酸性細(xì)胞。固有膜常見(jiàn)水腫、充血，甚至灶性出血。胃腺體無(wú)破壞及腺體數(shù)減少。可有黏膜糜爛，黏液積聚，固有膜充血水腫，甚至灶性出血。表層上皮細(xì)胞變扁平，其排列常不規(guī)則。按炎癥程度淺表性胃炎可分輕度、中度和重度。炎性細(xì)胞浸潤(rùn)僅限于胃黏膜的上1/3者為輕度，炎癥細(xì)胞超過(guò)黏膜的1/3但不超過(guò)全層的2/3者為中度，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)達(dá)全層者為重度。
4.慢性萎縮性胃炎 慢性萎縮性胃炎的病理改變包括慢性淺表性胃炎的病變外，病損還累及腺體、腺體萎縮，數(shù)目減少，黏膜肌常見(jiàn)增厚，由于腺體萎縮或消失，胃黏膜有不同程度的變薄。
在慢性萎縮性胃炎的胃黏膜中，常見(jiàn)有幽門(mén)腺化生(假幽門(mén)腺)和腸腺化生。胃體部和胃底部黏膜的腺體含有壁細(xì)胞和主細(xì)胞。一旦此類細(xì)胞消失，腺體成為黏液腺而與幽門(mén)腺體相似，則稱為幽門(mén)腺化生。在慢性胃炎中，腸腺化生也十分常見(jiàn)。慢性淺表胃炎時(shí)，黏膜淺表層可出現(xiàn)腸上皮化生。而在萎縮時(shí)，則可能所有胃黏膜的腺體均為腸腺化生所取代。腸上皮化生常始自胃小凹頂部，向上發(fā)展可延及表層上皮，向下移行可達(dá)腺體的深部。起初可為灶性，隨著病變進(jìn)展，腸腺化生可連接成片。
腸上皮化生主要由吸收細(xì)胞和杯狀細(xì)胞組成，前者如現(xiàn)小腸黏膜的吸收細(xì)胞，游離面有紋狀緣，后者含有酸性黏液。根據(jù)腸化上皮細(xì)胞形態(tài)和所含黏液及酶的組成化學(xué)特性，將腸化分為完全型和不完全型兩類。完全型腸化含有吸收細(xì)胞，杯狀細(xì)胞和Pameth細(xì)胞，海藻糖酶，亮氨酸氨肽酶，堿性磷酸酶，蔗糖酶，麥芽糖酶染色均為陽(yáng)性，杯狀細(xì)胞中不含硫酸黏液，但含氧乙?；阉狃ひ?o-acetyl sialomucin)和硫酸黏液，如同大腸黏膜上皮，故又稱大腸型腸化。大腸型腸化與胃癌發(fā)生有關(guān)，被認(rèn)為是胃癌的癌前病變。慢性萎縮胃炎的萎縮程度也分為輕、中、重度。輕度：胃黏膜厚度正常，僅有個(gè)別或局灶的腺體萎縮，腺體減少不超過(guò)原有的1/3。中度：胃黏膜變薄，腺體排列紊亂，因有膜內(nèi)結(jié)締組織增多，黏膜肌增厚，腺體減少半數(shù)左右。重度：胃黏膜明顯變薄，腺體減少超過(guò)半數(shù)，黏膜肌明顯增厚。
在萎縮性病變中，如伴有腺體頸部或腸化上皮過(guò)度增生，則在胃黏膜表面形成顆粒樣病變，稱為萎縮增生性胃炎。