老年人痛風

(一)發(fā)病原因
痛風的發(fā)生是多原因的，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2大類。
1.原發(fā)性
(1)原因未明的分子缺陷(特發(fā)性)：
①尿酸排泄減少(腎清除率降低)，占原發(fā)性80%～90%。
②尿酸生成過多，占原發(fā)性10%～20%。
以上二者均為多基因遺傳疾病。
(2)酶及代謝缺陷，占原發(fā)性1%。
①磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶亢進癥。
②次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶(HGPRT)部分缺乏癥。
③腺嘌呤磷酸核糖轉移酶(APRT)缺乏癥。
以上三者均為X伴性染色體遺傳性疾病。
2.繼發(fā)性
(1)尿酸生成過多：
①酶及代謝缺陷：肌源性高尿酸血癥;糖原累積病Ⅰ型/von Gierke病;HGPRT完全缺乏癥/Lesch-Nyhan綜合征。
②細胞過量破壞：溶血、燒傷、外傷、化療、放療、過量運動。
③細胞增殖：白血病、淋巴病、骨髓瘤、紅細胞增多癥。
④外因性：高嘌呤飲食，過量飲酒。
(2)尿酸排泄減少：
①腎清除減少：腎衰竭，藥物、酮癥酸中毒，乳酸中毒、毒素。
②細胞外液量減少：脫水，尿崩癥。
值得提出的是，HGPRT部分缺乏癥，臨床上只表現為痛風，稱之原發(fā)性痛風，而HGPRT完全缺乏癥，除痛風外，還有神經系統(tǒng)損害等表現，而歸屬到繼發(fā)性痛風。實質二者都是X伴性染色體遺傳疾病。
(二)發(fā)病機制
目前尚無證據說明溶解的尿酸有毒性。痛風的發(fā)生取決于血尿酸的濃度和在體液中的溶解度。
1.高尿酸血癥的發(fā)生機制 正常人體內嘌呤的合成與分解代謝速度處于動態(tài)平衡狀態(tài)，從而維持了血尿酸的穩(wěn)定。
(1)吸收過多：體內的尿酸20%來源于富含嘌呤食物，攝入過多可誘發(fā)痛風發(fā)作，但不是發(fā)生高尿酸血癥的原因。
(2)生成過多：體內的尿酸80%來源于嘌呤生物合成。參與尿酸代謝的嘌呤核苷酸主要有3種，即次黃嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸、鳥嘌呤核苷酸。核苷酸的生成有2個途徑：主要是從氨基酸，磷酸核糖及其他小分子的非嘌呤基前體，經一系列步驟合成的，另一途徑是從細胞中的核酸(主要包括DNA和RNA)分解而來。在嘌呤代謝過程中，尚存在互相轉化與制約的負反饋調節(jié)，各個環(huán)節(jié)都有酶參與調控，一旦酶的調控發(fā)生異常，即可發(fā)生血尿酸增多或減少。其中致尿酸生成增多的主要為PRPP合成酶活性增加、HGPRT部分缺乏、APPT缺乏等。這些患者在原發(fā)性痛風人群中僅占少數，一般不足20%左右。
(3)排泄減少：尿酸是嘌呤代謝的終產物，正常人約1/3的尿酸在腸道，經細菌分解以氨及二氧化碳的形式由腸道排出;約2/3經腎臟原形排出。人類缺乏尿酸氧化酶，故尿酸分解降低作為高尿酸血癥的機制已被排除。尿酸在腎臟排泄的過程可分為3個階段：
①腎小球濾過;
②腎小管重吸收;
③腎小管分泌。其中腎小管的分泌作用對尿酸的排泄起決定作用，約占尿酸總排出量的4/5，腎小球濾過僅占1/5。多數原發(fā)性痛風之高尿酸血癥與腎臟之尿酸排泄異常有關，而且主要是腎小管的分泌障礙。約占原發(fā)性痛風發(fā)病機制中的80%～90%。造成腎臟清除率降低可能是原因未明的分子缺陷。部分繼發(fā)性痛風之高尿酸血癥也是由腎臟排泄障礙造成。事實上，尿酸排泄減少常與生成增多是伴發(fā)的。
2.痛風的發(fā)生機制 正常人每天尿酸生成量較為恒定。健康成人每天體內分解代謝產生的尿酸量為600～700mg，而痛風病人每天尿酸生成量可高達2000～3000mg，如果再加上外源性食物中嘌呤分解產生的尿酸，則總量可超過3000mg，遠遠超過腎臟的排泄能力，而致血尿酸升高。尿酸生成不增加而有腎臟排泄障礙時，同樣可造成尿酸蓄積。僅有高尿酸血癥，即使合并尿酸性結石也不能稱之為痛風。高尿酸血癥只有10%～20%發(fā)生痛風。痛風意味著尿酸鹽結晶，沉積所致的反應性關節(jié)炎或(和)痛風石疾病。當尿酸在體液中處于過飽和狀態(tài)，一般超過416.2μmol/L(17mg/L)時，極易在組織器官中沉積，尤其是關節(jié)及其周圍皮下組織、耳郭和腎臟。導致痛風性關節(jié)炎發(fā)作，痛風石形成以及痛風性腎病。除濃度外，還有一些因素影響尿酸的溶解度，如雌激素減少，溫度降低，H+濃度升高等可促進尿酸自溶解狀態(tài)游離出來，沉積于組織。