老年人變異型心絞痛

(一)發(fā)病原因
絕大多數(shù)(90%以上)心絞痛系由冠狀動脈粥樣硬化性病變引起，當(dāng)粥樣硬化性病變造成的狹窄超過50%～75%，在心肌耗氧量增加,而冠狀動脈血流又不能增加時(shí)，即可發(fā)生心肌缺血導(dǎo)致心絞痛發(fā)作。其他心臟病如主動脈瓣狹窄或反流也可引起心絞痛，尤其是老年人，由于主動脈瓣的退行性變可使瓣膜增厚、僵硬或鈣化，少數(shù)可發(fā)展為鈣化性主動脈瓣狹窄，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致冠狀動脈血流減少而引起心絞痛。先天性二葉主動脈瓣至老年期也可形成嚴(yán)重的鈣化性主動脈瓣狹窄，導(dǎo)致心絞痛。風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄及反流，至老年期也可引起心絞痛。此外，肥厚型心肌病左心室流出道狹窄，主動脈夾層病，梅毒性主動脈炎以及大動脈炎侵及冠狀動脈等均可引起心絞痛。一些心外因素如嚴(yán)重貧血、甲亢、阻塞性肺部疾患等也可影響心絞痛的發(fā)作。
(二)發(fā)病機(jī)制
據(jù)資料報(bào)道，變異性心絞痛患者中有10%～15%其冠狀動脈正常，這些病例中，右冠狀動脈痙攣更常見。大多數(shù)冠狀動脈痙攣伴有不同程度的動脈硬化，呈高度狹窄的占70%～80%，呈臨界狹窄的占10%～15%，如血管痙攣發(fā)生在有動脈硬化的血管上，則總是局限于狹窄的部位。
變異性心絞痛(variant angiana;VA)也稱血管痙攣性心絞痛，其本質(zhì)是冠脈痙攣，它可使冠脈直徑發(fā)生突然的一過性顯著減小，結(jié)果引起心肌缺血。冠狀動脈痙攣是變異性心絞痛的發(fā)病機(jī)制，已為大量的冠脈造影所證實(shí)，但確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為冠脈痙攣發(fā)生的原因是多因素相互作用的結(jié)果。自主神經(jīng)張力的異常改變和冠脈內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)是發(fā)病機(jī)制的兩個(gè)重要方面。
1.自主神經(jīng)張力的異常改變 為交感神經(jīng)活動增強(qiáng)的作用。冷加壓試驗(yàn)是一種交感神經(jīng)反射性刺激因素，能促發(fā)冠脈痙攣。對變異性心絞痛(VA)病人進(jìn)行心臟質(zhì)譜分析，VA發(fā)作前5min，低頻成分(Lf)增加，說明交感神經(jīng)活動增加，也就是說，交感神經(jīng)的高反應(yīng)性可能觸發(fā)了冠脈痙攣。
交感神興奮一般說在人類α腎上腺素受體興奮引起冠狀動脈收縮，β受體興奮引起冠狀動脈擴(kuò)張，下述各種刺激可以通過交感神經(jīng)興奮引起反射性冠狀動脈痙攣，如寒冷、劇痛、情緒激動或運(yùn)動。交感神經(jīng)的活動性增高雖然在變異心絞痛中起作用，但另一些研究認(rèn)為副交感神經(jīng)的活動性增高以及交感-副交感的平衡失調(diào)可能在變異心絞痛的發(fā)病機(jī)制上起重要作用。乙酰膽堿(Ach)是副交感神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)，冠狀動脈痙攣是直接由Ach的膽堿能效應(yīng)引起的。Lanza等通過心臟質(zhì)譜分析發(fā)現(xiàn)，在變異心絞痛患者心肌缺血的心電圖表現(xiàn)前2min，高頻成分(HF)減少，提示神經(jīng)活動的減少，該研究認(rèn)為，對心臟迷走神經(jīng)驅(qū)動的減少以及相聯(lián)系的交感神經(jīng)激動的結(jié)合，可能是誘發(fā)冠脈痙攣的最終機(jī)制。
2.內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào) 冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)被認(rèn)為是變異心絞痛發(fā)病機(jī)制的一個(gè)重要方面。在正常的血管內(nèi)皮細(xì)胞，血管張力要靠縮血管因子和舒血管因子之間的平衡來維持?？s血管因子主要有內(nèi)皮素，血管緊張素Ⅱ等，舒血管因子主要有內(nèi)皮細(xì)胞衍生舒張因子(EDRF)及前列環(huán)素(PGZ2)。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞衍生收縮因子(EDCF)及其他局部因子如白介素、血清素和乙酰膽堿(Ach)增加，而EDGF和PGI2減少，從而平衡失調(diào)，引起冠脈痙攣。
其他誘發(fā)變異性心絞痛發(fā)作的因素有：①吸煙是變異性心絞痛一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，吸煙不僅可促進(jìn)動脈粥樣硬化，可使冠脈張力增高，增加耗氧量，減少冠脈血流量，導(dǎo)致心肌缺血引起冠脈痙攣。②冠脈肌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器中Ca2+含量增多。③花生四烯酸代謝障礙，血子板聚集增強(qiáng)，TXA2/PGI2失衡。④α受體興奮。⑤高胰島素血癥及胰抵抗是變異性心絞痛的危險(xiǎn)因素，可引起早期粥樣硬化病變，及隨后發(fā)生阻塞性病變。