老年人糖尿病酮癥酸中毒

(一)發(fā)病原因
本癥起于糖尿病。糖尿病分為1型或胰島素依賴型(IDDM)及2型或非胰島素依賴型(NIDDM)，1型糖尿病常有糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型在一定誘因下也可發(fā)生。在有的糖尿病患者，可以DKA為首發(fā)表現(xiàn)。DKA的臨床發(fā)病大多有誘發(fā)因素，這些誘因多與加重機體對胰島素的需要有關(guān)。常見的誘因有：①感染：是DKA最常見的誘因。常見有急性上呼吸道感染、肺炎、化膿性皮膚感染，胃腸道感染，如急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊炎、膽管炎、腹膜炎等。②注射胰島素的糖尿病患者，突然減量或中止治療。③外傷、手術(shù)、麻醉、急性心肌梗死、心力衰竭、精神緊張或嚴重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)等。④糖尿病未控制或病情加重等。
(二)發(fā)病機制
關(guān)于酮癥酸中毒的病理生理改變，國外有人提出酮癥酸中毒是一種“雙激素病”的觀念。這種觀念認為：引起酮癥酸中毒的原因，一方面是胰島素分泌相對或絕對不足，高血糖不能刺激胰島素的進一步分泌;另一方面是對抗胰島素的升糖激素分泌過多，高血糖不能抑制過多分泌的升糖激素，結(jié)果造成血糖進一步升高，并表現(xiàn)出酮癥或酮癥酸中毒。升糖激素包括胰升糖素、腎上腺素、糖皮質(zhì)激素和生長激素，其中，胰升糖素的作用最強。胰升糖激素分泌過多是引起酮癥酸中毒發(fā)病的主要原因。由于胰島素及升糖激素分泌雙重障礙，患者體內(nèi)葡萄糖運轉(zhuǎn)功能降低，糖原合成與糖的利用率降低，糖原分解及糖異生加強，血糖顯著增高。同時，由于脂肪代謝紊亂，游離脂肪酸水平增加，給酮體的產(chǎn)生提供了大量前體，最終形成了酮癥酸中毒。酮癥酸中毒時機體病生理改變主要包括以下幾個方面：
1.高血糖 DKA患者的血糖呈中等程度的升高，常在300～500mg/dl范圍，除非發(fā)生腎功不全，否則多不超過500mg/dl。造成患者高血糖的原因包括胰島素分泌能力下降，機體對胰島素反應(yīng)性降低，升糖激素分泌增多，以及脫水、血液濃縮等因素。
2.酮癥 酮體是脂肪β-氧化物不完全的產(chǎn)物，包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮3種組分。其中乙酰乙酸為強有機酸，能與酮體粉發(fā)生顯色反應(yīng);β-羥丁酸為乙酰乙酸還原產(chǎn)物，亦為強有機酸，在酮體中含量最大，約占酮體總量的70%;丙酮則為乙酰乙酸脫羧產(chǎn)物，量最少，呈中性，無腎閾，可呼吸道排出。正常人血酮體不超過10mg/dl，酮癥酸中毒時可升高50～100倍，尿酮陽性。
3.酸中毒 酮癥酸中毒時，酮酸、乳酸等有機酸以及硫酸、磷酸等無機酸生產(chǎn)增多，腎臟排酸失堿加重，再加上脫水和休克造成機體排酸障礙，最終導(dǎo)致酸中毒的發(fā)生。
4.脫水 酮癥酸中毒時，血糖明顯升高，同時大量酸根產(chǎn)生，滲透性利尿及排酸失水，加上呼吸深快失水和可能伴有的嘔吐、腹瀉引起的消化道失水等因素，均可導(dǎo)致脫水的發(fā)生。
5.電解質(zhì)紊亂 滲透性利尿、攝入減少及嘔吐、細胞內(nèi)外水分轉(zhuǎn)移血液濃縮均可以導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，尤其是鉀的丟失。由于同時有電解質(zhì)的丟失和血液濃縮等方面因素的影響，實際測定的血電解質(zhì)水平可高、可低、亦可在正常范圍。酮癥酸中毒時，由于血脂水平增高，可使水溶性的電解質(zhì)成分如血鈉假性降低。同時由于細胞分解代謝量增加，磷的丟失亦增加，臨床上可出現(xiàn)低血磷癥。