轉(zhuǎn)換性障礙

(一)發(fā)病原因
1.精神心理因素 分離(轉(zhuǎn)換)性障礙的病因與精神因素關(guān)系密切，各種不愉快的心境，氣憤、委屈、驚恐、羞愧、困窘、悲傷等精神創(chuàng)傷，常是初次發(fā)病的誘因。特別是精神緊張、恐懼是引發(fā)本病的重要因素。這在戰(zhàn)斗中發(fā)生的急性癔癥性反應(yīng)特別明顯;而童年期的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，如遭受精神虐待，軀體或性的摧殘，則是成年后發(fā)生轉(zhuǎn)換性和分離性障礙的重要原因之一。少數(shù)病人多次發(fā)病后可無明顯誘因，而以后因聯(lián)想或重新體驗初次發(fā)作的情感可再發(fā)病，且多由于暗示或自我暗示而引起。如前蘇聯(lián)衛(wèi)國戰(zhàn)爭中一婦女被德國法西斯軍隊侮辱，以后每逢路過正在放映戰(zhàn)爭電影片的電影院時，聽到傳來的槍炮聲，即發(fā)生抽搐發(fā)作。發(fā)作有利于病人擺脫困境、發(fā)泄情緒、獲得別人的同情或得到支持和補(bǔ)償。
2.易感素質(zhì) 軀體化障礙的發(fā)病與精神因素關(guān)系多不明顯。精神因素是否引起癔癥，或引發(fā)何種類型癔癥與患者的生理心理素質(zhì)有關(guān)。有易感素質(zhì)者遇較輕刺激易發(fā)本病。本病患者具癔癥性格特征者約占49.8%，其性格的主要特點為：
①表演性人格特征：該病患者中約有20%具有典型的表演性人格，表現(xiàn)如下：鮮明的情感性情緒波動大，過分感情用事，表情夸張，言語行為幼稚、戲劇化，情緒控制差，情感膚淺。
②文化水平低、迷信觀念重。
③自我中心性：不斷地追求刺激，以尋求周圍人的注意。
④高度的暗示性：容易受周圍人和環(huán)境的暗示，也容易自我暗示。
⑤豐富的幻想性：想象豐富，甚至以幻想代替現(xiàn)實?？偸怯幸鉄o意地扮演幻想中的角色，可有幻想性謊言。
⑥青春期或更年期的女性，較一般人更易發(fā)生癔癥。但這類人格特征并非發(fā)生癔癥的必要條件。當(dāng)具有易感素質(zhì)者的人在受到挫折、出現(xiàn)心理沖突或接受暗示后方容易產(chǎn)生癔癥。有一些不屬于這類人格的人在強(qiáng)烈的精神因素影響下，同樣可以發(fā)生癔癥反應(yīng)。
3.器質(zhì)性因素 曾有研究發(fā)現(xiàn)，該病患者中，約2/3伴有腦部疾病或曾有器質(zhì)性腦病。32%的患者曾有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是癲癇病史。
4.遺傳因素 本病的遺傳學(xué)研究結(jié)果頗不一致。有研究發(fā)現(xiàn)該病部分患者有遺傳素質(zhì)，Ljunberg(1957)的家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)：癔癥先證者的父親、兄弟、兒子發(fā)生癔癥者分別為1.7%、2.7%和4.6%;母親、姊妹、女兒的患病率分別為7.3%，6.0%，6.9%?？偲饋碚f，男性一級親屬的患病率為2.4%，女性一級親屬的患病率為6.4%，國外資料也表明，癔癥患者的近親中本癥發(fā)生率為1.7%～7.3%，女性一級親屬中發(fā)生率可達(dá)20%。我國福建地區(qū)報道患者具有陽性家族史者占24%。均高于正常人群。提示遺傳因素可能在該病的發(fā)病中起一定作用。但Slater(1961)研究的24對雙生子，單卵雙生子和雙卵雙生各12對，其中23對每1對至少有1人診斷為癔癥，另1對中有1人診斷為癔癥性人格;不論單卵或雙卵雙生竟無1對同患癔癥者，與Ljunberg的結(jié)果適成鮮明對比，Arkonac和Guze(1963)對25例女性癔癥患者的家系研究發(fā)現(xiàn)，其一級親屬有5例癔癥患者，全為女性;占全部一級親屬9%，占女性一級親屬15%;而作者估計癔癥在普通人口的女性中患病率僅為1%～2%。此外還發(fā)現(xiàn)癔癥先證者的男性一級親屬反社會型人格障礙和酒中毒的病例增多。遺傳學(xué)研究結(jié)果比較一致的是Briquet綜合征。Cloninger等(1986)報告，這類先證者的一級親屬中Briquet綜合征的患病率為7.7%，而正常對照組則為2.5%。Torgersen(1986)報告一組軀體形式障礙的雙生子研究，單卵雙生子的同病率為29%，而雙卵雙生子同病率為10%;同時還發(fā)現(xiàn)患者同胞中廣泛性焦慮障礙患病率增高。Cloninger等(1975)認(rèn)為這是一種多因素遺傳模式，在女性表現(xiàn)為Briquet綜合征，而在男性則表現(xiàn)為反社會型人格障礙。
5.社會文化素質(zhì) 如風(fēng)俗習(xí)慣、宗教信仰、生活習(xí)慣等，對本病的發(fā)生與發(fā)作形式及癥狀表現(xiàn)等也有一定影響。
(二)發(fā)病機(jī)制
本病的發(fā)病機(jī)制有兩種神經(jīng)生理學(xué)解釋：其一是基于Janet的意識分離理論。認(rèn)為意識狀態(tài)改變是癔癥發(fā)病的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。隨著患者意識的分離，而有注意、警覺性、近記憶和信息整合能力等認(rèn)知功能的損害。由于大腦皮質(zhì)對傳入刺激的抑制增強(qiáng)，患者的自我意識減弱，并有暗示性增高。此時，當(dāng)個體受到生物、心理或社會因素的威脅，便出現(xiàn)類似動物遇到危險時的各種本能反應(yīng)，如劇烈的運(yùn)動反應(yīng)，假死反射和返回到幼稚時期的退行現(xiàn)象等。另一種解釋則基于巴甫洛夫的高級神經(jīng)活動學(xué)說。認(rèn)為癔癥發(fā)病的機(jī)制是：有害因素作用于神經(jīng)類型屬于弱型的人，引起高級神經(jīng)活動第一和第二信號系統(tǒng)之間、大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下部之間功能的分離或不協(xié)調(diào)。患者的第一信號系統(tǒng)和皮質(zhì)下部的功能相對占優(yōu)勢。在外界刺激的影響下，本已處于弱化狀態(tài)的大腦皮質(zhì)迅速進(jìn)入超限抑制，從而產(chǎn)生正誘導(dǎo)，使皮質(zhì)下部的活動增強(qiáng)，臨床上表現(xiàn)為情感暴發(fā)、抽搐發(fā)作，以及本能活動和自主神經(jīng)的癥狀。另一方面，強(qiáng)烈持久的情緒緊張，又可在大腦皮質(zhì)產(chǎn)生興奮灶，從而引起負(fù)誘導(dǎo)。這種誘導(dǎo)性抑制與上述超限抑制總合起來，向皮質(zhì)其他部位和皮質(zhì)下部擴(kuò)散，使大腦皮質(zhì)呈現(xiàn)位相狀態(tài)。于是臨床上出現(xiàn)感覺缺失、肢體癱瘓、朦朧狀態(tài)等癥狀和體征。
巴甫洛夫認(rèn)為癔癥患者的暗示和自我暗示性增高的生理機(jī)制是：有害刺激作用于弱神經(jīng)類型者，可使之出現(xiàn)大腦皮質(zhì)功能弱化，皮質(zhì)下活動增強(qiáng)，稱為正誘導(dǎo)。臨床表現(xiàn)為情感暴發(fā)、抽搐發(fā)作、本能活動及自主神經(jīng)癥狀。另外，強(qiáng)烈的情緒緊張，可使皮質(zhì)興奮，引起負(fù)誘導(dǎo)。臨床表現(xiàn)為感覺缺失、肢體癱瘓、朦朧狀態(tài)等癥狀和體征。在大腦皮質(zhì)功能弱化的情況下，外界現(xiàn)實刺激產(chǎn)生較弱的負(fù)誘導(dǎo)，大腦皮質(zhì)的其他部位則處于抑制狀態(tài)。此時，暗示者的語言影響便與皮質(zhì)其他部位的活動完全隔絕;因而具有絕對的、不可抗拒的力量。
本病的發(fā)病機(jī)制有多種病理心理學(xué)解釋，臨床類型不同，病理心理機(jī)制也不一樣。
軀體化(somatization)：Steckel(1943)提出的概念，原指表現(xiàn)為軀體障礙的一種深層神經(jīng)癥(deep-seated neurosis)，與弗洛伊德的“轉(zhuǎn)換”概念相同。其后，這一術(shù)語的含義演變?yōu)榉褐竿ㄟ^軀體癥狀表達(dá)心理痛苦的病理心理過程。軀體化作用的發(fā)生通常不為患者意識到，但訴述的軀體癥狀不是阻抑在無意識領(lǐng)域的內(nèi)心沖突的象征化表達(dá)，而是與不愉快的情感體驗，特別是焦慮和抑郁密切相關(guān);因此有別于“轉(zhuǎn)換”。軀體化作用是臨床上和社區(qū)中相當(dāng)常見的現(xiàn)象，并不限于癔癥。所謂軀體化障礙只不過是軀體化作用較嚴(yán)重的一種類型。軀體化作用在軀體化障礙的發(fā)病機(jī)制中較其他癔癥類型更為突出。
轉(zhuǎn)換：弗洛伊德早期(1894)提出的概念。他認(rèn)為癔癥患者的性心理發(fā)展固著于早期階段，即戀父情結(jié)階段;其性沖動受到阻抑。于是其精神能量轉(zhuǎn)化為軀體癥狀;這不僅保護(hù)了患者使他不能意識到性沖動的存在，而且這些軀體癥狀往往是內(nèi)心沖突的一種象征性表達(dá)，從而使患者免于焦慮(原發(fā)性獲益)。
這類癔癥患者對自己的軀體功能障礙常表現(xiàn)漠不關(guān)心的態(tài)度;19世紀(jì)的法國醫(yī)生稱之為“泰然漠視”(belle indifference)。這種態(tài)度給人一種印象，似乎患者并不關(guān)注自身軀體功能的恢復(fù)，而是想保留癥狀從中獲取某種社會利益(繼發(fā)性獲益)。盡管患者本人通常并未意識到癥狀與獲益之間的內(nèi)在聯(lián)系，但病理心理學(xué)家認(rèn)為這類患者存在無意識動機(jī)，轉(zhuǎn)換癥狀是由患者未覺察到的動機(jī)促成的。患者有了這類癥狀，便具有病人身份(sick role)，可以享受病人的權(quán)利;其癥狀本身足以說明其工作任務(wù)未完成并非他本人的過錯，或以此達(dá)到索取賠償或駕馭他人的目的。因此，有人把轉(zhuǎn)換癥狀看作是患者與外界的一種非語言交流。但行為學(xué)家則認(rèn)為，轉(zhuǎn)換癥狀是患者對遭受挫折的生活經(jīng)歷的一種適應(yīng)方式，而病后的獲益則通過操作性條件反射使癥狀強(qiáng)化。癔癥的癥狀被看作是一種學(xué)習(xí)到的反應(yīng)?；颊咭坏┌l(fā)現(xiàn)這類癥狀可以減輕困難處境給他帶來的焦慮，并使他的依存需要得到滿足，癥狀便會被強(qiáng)化，持續(xù)存在;或在以后遇到困難時再次出現(xiàn)。
分離：Janet(1889)提出的概念。他指出在許多精神障礙中一些觀念和認(rèn)知過程可從意識的主流中分離出去，轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)癥性癥狀，如癱瘓、遺忘、意識狀態(tài)改變和自動癥等。但通過催眠，可把這些觀念和過程重新整合，恢復(fù)正常狀態(tài)。他認(rèn)為這些分離的成分都是下意識的。意識分離主要是不同意識成分整合的障礙，是催眠現(xiàn)象和各種癔癥發(fā)生的基礎(chǔ)。但弗洛伊德則認(rèn)為分離是阻抑的一種變型，是一種積極的防衛(wèi)過程，它的作用在于令人感到痛苦的情感和思想從意識中排除掉?，F(xiàn)代的一些學(xué)者認(rèn)為分離既是轉(zhuǎn)換性障礙也是分離性障礙的基本的病理心理機(jī)制。其發(fā)生與急性精神應(yīng)激或自我催眠有關(guān)。這類患者常有暗示性增高。知覺、記憶和身份識別等心理功能的整合被抑制，便表現(xiàn)為各種分離癥狀。