酒精伴發(fā)的精神障礙

(一)發(fā)病原因
1.乙醇代謝基因?qū)凭珵E用和酒依賴的影響 乙醇主要在肝臟中由兩種活性酶順序代謝。乙醇脫氫酶(ADH)將乙醇轉(zhuǎn)換為乙醛，乙醛脫氫酶(ALDH)將乙醛轉(zhuǎn)換為醋酸。某些亞洲裔人飲酒后會出現(xiàn)臉紅、頭痛、心悸、眩暈和惡心等表現(xiàn)，屬于飲酒后的不適反應，稱為“臉紅反應”。這種反應與ALDH的失活變異，血液和組織中乙醛蓄積有關(guān)。與其他種族相比，亞洲人較低的酒依賴發(fā)病率和較高的戒酒率，有些學者認為“臉紅反應”可保護這些人避免發(fā)生過量飲酒和酒相關(guān)性問題。
由于酶是由基因直接指導生成的，因此從基因水平研究酒依賴患者與正常對照之間乙醇代謝酶的變異情況，可幫助了解這些酶基因在酒依賴發(fā)病中的作用，有助于對酒依賴發(fā)病機制的深入探討。大約50%的中國人和日本人屬于無活性ALDH2基因型，但是僅2%的中國人和日本人發(fā)生酒依賴。ALDH2等位基因的“突變型”和“野生型”分別命名為ALDH2*2和ALDH2*1。盡管ALDH2活性降低或許有助于解釋亞洲人群中以及亞洲人群與非亞洲人群之間的酒依賴發(fā)病率不同，但是歐美裔和非洲裔個體中事實上不存在遺傳性ALDH2活性缺乏的現(xiàn)象則不能幫助說明這些人群之中或之間存在的差異。
ADH的遺傳變異對ALDH2活性缺乏與飲酒之間的相互關(guān)系也起一定調(diào)節(jié)作用。ADH活性高與ALDH活性低作用相同，可使飲酒后血液中的乙醛濃度升高并可加重“臉紅反應”之不適癥狀的發(fā)生。人類有6種ADH基因(ADH1-ADH6)，研究已經(jīng)證實僅ADH2和ADH3具有遺傳多態(tài)性;由ADH2*2和ADH3*1等位基因編碼合成的是高活性的ADH。Thomasson等(1991)對臺灣男性酒癮組與非飲酒組的研究發(fā)現(xiàn)，非飲酒組的ADH2*2和ADH3*1等位基因頻率與酒癮組相比顯著增高。沈漁邨等(1997)對中國漢、蒙、朝鮮、鄂倫春4個不同民族酒依賴與正常對照的研究發(fā)現(xiàn)，在不同民族中影響酒依賴發(fā)生的保護因素不同：朝鮮族和漢族基本一致，主要是ALDH2基因起保護作用;在蒙古族中是ADH2基因發(fā)揮主要作用;而在鄂倫春族則是ALDH2和ADH3基因共同發(fā)揮作用。這些研究證實，盡管ADH多態(tài)性對酒依賴的影響與ALDH相比作用較弱，但這兩種乙醇主要代謝酶的遺傳變異確實與酒依賴的發(fā)病風險相關(guān)。
盡管存在遺傳因素，文化背景對飲酒與ALDH2活性缺乏之間的相互關(guān)系也有影響作用。Goedde等(1992)報道，韓國、日本、中國人群中的ALDH2活性缺乏比率相同。但是Helzer等(1990)研究發(fā)現(xiàn)即使韓國人群中具有相對較高的ALDH2活性缺乏比率，在韓國的男性中，符合DSM-Ⅲ-R診斷標準的酒濫用與酒依賴的發(fā)病率已高達42.8%。這一研究結(jié)果提示鼓勵酗酒的文化背景因素可以克服ALDH2活性缺乏導致的生理毒性作用(Reich等，1994)。Nakavatase等(1993)對居住在南加利福尼亞日裔美國人的大學生和普通職員進行了“快速臉紅反應”和飲酒行為之間相互關(guān)系的研究支持此論點。在兩組樣本中，快速臉紅反應均與過度飲酒率減低相關(guān)，但有趣的是其快速臉紅反應的保護作用在兩組樣本中存在差異。
2.遺傳因素影響酒依賴形成的證據(jù)
(1)家系研究：從古希臘時起，人們就多次注意到酒依賴患者有家族聚集性。近年的研究證實，與酒依賴病人有血緣關(guān)系的家庭成員中酒依賴的患病率高于一般人群，酒依賴者一級親屬患酒依賴的危險性比對照組高4～7倍。酒依賴的家族聚集特點與具有遺傳成分的疾病相吻合，但家系研究并不能證明酒依賴有遺傳基礎(chǔ)，因為共同的家庭環(huán)境對飲酒行為也有很大的影響。相比之下，雙生子研究和寄養(yǎng)子研究由于控制了家庭環(huán)境因素的影響，因而可以區(qū)分遺傳因素與家庭環(huán)境因素在酒依賴發(fā)生中的作用。
(2)寄養(yǎng)子研究：將幼兒與生身父母分開，寄養(yǎng)于無血緣關(guān)系的養(yǎng)父母家中，如果寄養(yǎng)子攜帶有對飲酒障礙易感的基因，則他們成年后出現(xiàn)酒濫用或酒依賴的傾向更大，從而使研究者能夠區(qū)分開遺傳-環(huán)境因素的相互作用，分析兩個因素各自所起的作用。
在丹麥寄養(yǎng)子研究中，寄養(yǎng)子在出生后6周內(nèi)即被送到無血緣關(guān)系的親屬家中撫養(yǎng)，隨訪時年齡22～45歲。55名生身父母患酒依賴(其中85%為父親)的寄養(yǎng)子中，有18%符合酒依賴的診斷標準，而78個生身父母不是酒依賴的對照組寄養(yǎng)子中，只有5%符合該標準;患酒依賴的生身父母自己撫養(yǎng)的兒子與寄養(yǎng)出去的兒子相比之間酒精中毒患病率類似。其他寄養(yǎng)子研究也得到類似的結(jié)果，表明若生身父母為酒依賴病人，則其子女不論生活于哪種家庭，患酒依賴的危險性都增加2.5倍。
Cloninger在瑞典做的交叉撫養(yǎng)研究表明，酒依賴的遺傳易感性存在兩種類型，Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型酒依賴男女均可患病，嚴重程度比Ⅱ型輕，與父親或母親成年以后患輕度酒依賴有關(guān)。由于有遺傳易感性的個體是否發(fā)生酒依賴及其嚴重程度受出生后環(huán)境因素影響，Ⅰ型被認為受環(huán)境因素的限制。Ⅱ型酒依賴程度較嚴重，明顯受到遺傳因素的影響，相對地不受環(huán)境因素影響。這一類型只見于男性，起病早(多在少年期起病)。此外，Ⅱ型酒依賴的特征是有攻擊及違法行為，其生身父親也有類似的特征。最近，有人又提出了第3種類型的酒依賴，這一類型與Ⅱ型類似，明顯受遺傳因素影響，但與反社會行為無關(guān)。
(3)雙生子研究：這種方法是將單卵雙生子患酒依賴的一致性(一致率)與雙卵雙生子進行比較。由于單卵雙生子的遺傳素質(zhì)完全相同，可以認為雙生子之間的差異是環(huán)境因素影響造成的。而雙卵雙生子之間的差異同可能受遺傳、環(huán)境或二者共同影響。若酒依賴有遺傳基礎(chǔ)，在環(huán)境影響相同的情況下，單卵雙生子的一致性將高于雙卵雙生子。
Cadoret(1990)復習了13篇以前發(fā)表的雙生子研究后報道，總體看來，單卵雙生子飲酒行為和酒依賴的一致性高于雙卵雙生子。有些研究表明，分開撫養(yǎng)的雙生子的飲酒行為也彼此相似。這些結(jié)果證明，遺傳因素確實參與了酒依賴的形成過程。McGue等在雙生子研究中考慮了性別和年齡的影響，發(fā)現(xiàn)在男性中，起病年齡早的酒依賴明顯受遺傳因素影響，起病年齡晚的酒依賴及女性飲酒問題受遺傳的影響較小。
以上大量的家系研究、寄養(yǎng)子研究和雙生子研究資料均證明，酒依賴的發(fā)生受到遺傳因素的影響。
3.酒依賴的神經(jīng)電生理改變 據(jù)國內(nèi)研究資料，酒依賴者腦電圖異常的比率為35.0%～85.1%，主要表現(xiàn)為彌漫性δ、θ波，散在或陣發(fā)性尖波、棘波，波幅降低，調(diào)節(jié)、調(diào)幅差，誘發(fā)試驗欠敏感;飲酒史越長、酒量越大則異常率越高，但經(jīng)過治療和減少酒量可以使腦波異常有所改善。酒依賴者中檢查腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)，發(fā)現(xiàn)有異常，表現(xiàn)為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ波潛伏期延長，Ⅲ-Ⅴ峰間期延長。部分CT檢查示有腦萎縮。酒依賴者中檢查視覺誘發(fā)電位，發(fā)現(xiàn)視覺誘發(fā)電位潛伏期延長，波幅降低，主波群異常，晚成分出現(xiàn)率低，周期性不明顯及側(cè)性優(yōu)勢消失。
這些結(jié)果均表明，長期大量飲酒可對中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能造成損害。
普通腦電圖、定量腦電圖和大腦誘發(fā)電位雖然有助于大腦功能損害的檢測，但是目前對于酒依賴的診斷和療效觀察尚無多大裨益，因其靈敏性和特異性均不高。
近年來隨著對酒依賴遺傳因素的重視，神經(jīng)電生理研究也從早期研究酒依賴病人轉(zhuǎn)向了尚未發(fā)生酒依賴的高危個體，如患酒依賴的父親的兒子。在這些研究的結(jié)果中比較有意義的是對事件相關(guān)電位P3成分的研究，而對N1、N2、P2、MMN、CNV的研究結(jié)果不一且意義待定。
Begleite H，Porjesz B等(1984)采用25名父親符合DSM-Ⅲ酒依賴診斷標準的7～13名男孩作為被試檢查視覺P3，并與父親不嗜酒的對照組男孩進行比較，發(fā)現(xiàn)酒依賴高危男孩的P3波幅明顯降低，因而提出P3波幅降低可能是酒依賴高危男孩以后發(fā)展為酒濫用的易感因素。此后，對于P3波幅降低與發(fā)生酒依賴危險性之間的關(guān)系，人們采用尚未飲過酒的酒依賴高危兒童或青少年進行了許多研究，多數(shù)結(jié)果支持P3波幅降低是酒依賴易感性的生物學標志。這些結(jié)果從神經(jīng)電生理角度支持至少有一種酒依賴類型受到遺傳因素的影響。
關(guān)于P3成分是酒依賴易感性標志的觀點，Van Der Steh(1998)對有關(guān)文獻進行了復習。這些文獻表明，P3符合酒依賴易感性生物學標志的4條標準：①與酒依賴或酒依賴亞型相伴隨;②可遺傳性;③在酒依賴發(fā)生以前即已存在;④與家庭性酒依賴相伴隨。作者認為，雖然P3看起來是最有希望最有可能的酒依賴易感性標志，但也可以與酒依賴以外的其他行為障礙相聯(lián)結(jié)，因而可能缺乏特異性。
4.社會文化心理因素在酒依賴發(fā)生中的影響
(1)社會習俗：1979年在山東莒縣陰河大汶口文化墓葬中，發(fā)現(xiàn)了釀酒、貯酒和飲酒用的陶器，由此推斷在距今五千年前的夏禹時代中國人已開始制酒、飲酒。在漫漫的歷史長河中，飲酒不但成為朝堂上的禮儀慶典、宗廟中的祭祀活動、文人墨客的淺吟低唱的重要組成部分，也深入到老百姓的日常生活?；閱始奕?、年節(jié)團聚，都會飲酒助興。飲酒成為中國社會能夠普遍接受的一種行為，在一些特定場合，成為必不可少的。少數(shù)文化對飲酒持排斥態(tài)度，如伊斯蘭教義認為飲酒是一種罪惡，故此在伊斯蘭社會中，酒依賴者甚少。
大多數(shù)文化在接受飲酒行為的同時，又對飲酒行為做出某種規(guī)范，這些規(guī)范一般會起到防止飲酒過度造成危害的作用。如漢族社會對女子飲酒持反對態(tài)度，因此女性飲酒比例相對較低。又如我國自古便有“酒德”一說。在《尚書·酒誥》中提到“飲惟祀”(只有在祭祀時才能飲酒);“無彝酒”(不要經(jīng)常飲酒);“執(zhí)群飲”(禁止民眾聚眾飲酒)及“禁沉酒”(禁止飲酒過度)。
我國一些少數(shù)民族如云南佤族、海南黎族崇尚豪飲，敬老待客皆貢之以酒。這些少數(shù)民族以往所飲的酒類飲料多為家釀米酒，酒精含量不高，故能夠連飲數(shù)升不醉。與外界接觸漸多后，酒精度數(shù)高的蒸餾酒開始流行，而豪飲的方式不變，因此酒精伴發(fā)的各種損害更易出現(xiàn)。
中國社會的另一個獨特現(xiàn)象是以酒為藥，將酒精飲料賦予各種醫(yī)療功能。我國醫(yī)學典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曾提到“自古圣人之作湯液醪醴，以為備而”。意思是古人之所以釀造醪酒，是專為藥而備用的。李時珍的《本草綱目》中輯藥酒方達69種。直至現(xiàn)在，市場上輕而易舉可以見到不少標明各種醫(yī)療功效的“藥酒”。這種飲酒祛病強身的觀念，對老年人飲酒的作用不應低估。
(2)經(jīng)濟因素：酒多釀自谷物，因此在經(jīng)濟困乏的年代，酒飲料成為奢侈品，供應短少，飲酒所帶來的問題相應也較少。如我國在1952年，全國年酒類產(chǎn)品銷量64.6萬噸，人均消耗酒飲料不足1kg。到了1996年，全國釀酒廠家超過5萬，從業(yè)人員達2000萬，年產(chǎn)白酒790萬噸，人均酒類飲料消費量達10kg左右。供應量的增加，供應品種的豐富，客觀上促進了飲酒行為的增長。
(3)心理因素：McClelland及Kalin研究飲酒方式，得出這樣的結(jié)論，男性之所以飲酒，是為了獲取主觀上的力量感：在生理上感覺由酒精引發(fā)的溫暖感，在心理上體驗酒后的強健與優(yōu)越，在社交上體驗到他人對自己的敬意。
Horton在20世紀40年代使用跨文化研究的方法研究了飲酒的行為。他的研究方法和研究結(jié)論至今仍有意義。他指出“酒精飲料最主要的功用是可以減輕焦慮”。由此有人提出藥物依賴者有某些特殊的性格特征：如適應不良、過度敏感、沖動性、對外界耐受性差、不顧及社會關(guān)系及社會義務等。但是到目前為止，尚不能確定有一種特殊的有成癮傾向的人格存在。
(二)發(fā)病機制
1.酒精代謝 酒精除少數(shù)通過胃壁吸收外，多數(shù)通過小腸吸收到達血液。一般來講，吸收越快、在血中存留的時間越長酒精的效應也越大。酒精90%通過肝臟代謝，在肝臟經(jīng)乙醇脫氫酶(ADH)氧化為乙醛，再經(jīng)乙醛脫氫酶(ALDH)氧化為醋酸，最后氧化為二氧化碳和水排出體外。只有10%經(jīng)肺和腎臟排泄。60kg體重的人平均每小時可代謝10g～12.5ml酒精。
2.酒精對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用 首先是皮質(zhì)下釋放表現(xiàn)，患者興奮、話多、自控能力下降、易激惹、行為異常;隨后出現(xiàn)動作精確性差、步態(tài)不穩(wěn);最后出現(xiàn)中樞抑制，從嗜睡到昏迷，嚴重者可因中樞抑制而死亡。
3.個體素質(zhì)
(1)遺傳因素：家系研究發(fā)現(xiàn)，酒依賴病人血緣親屬中患酒依賴者高于一般人群，而酒依賴病人一級親屬患酒依賴的危險性較普通人群高4～7倍。雙生子研究發(fā)現(xiàn)，酒依賴的同病率，單卵雙生明顯高于二卵雙生。寄養(yǎng)子研究發(fā)現(xiàn)，后代嗜酒與血緣父母嗜酒關(guān)系密切，而與寄養(yǎng)父母嗜酒關(guān)系不密切。另有研究發(fā)現(xiàn)，起病年齡較早的男性酒依賴患者受遺傳因素影響明顯，起病年齡較晚和女性患者受遺傳因素影響較小。
(2)生化因素：東方人如中國人、日本人、越南人、印尼人，體內(nèi)乙醛脫氫酶較西方人低，飲酒易引起乙醛在體內(nèi)積聚，釋放出胺類物質(zhì)，產(chǎn)生臉紅、頭痛、頭暈、嗜睡、嘔吐和心動過速等不良反應，因此酒依賴發(fā)生率較西方人低。
4.心理因素 有人指出，嗜酒者病前人格特征常為被動、依賴、自我中心、易生悶氣、缺乏自尊心等。依據(jù)行為學理論，飲酒可以使焦慮、憂傷等負性情緒明顯緩解;另外飲酒可以使飲酒者獲得主觀上的力量感、生理上的溫暖感、心理上的強健與滿足感，因此飲酒行為很容易被固定下來，久之就會成癮。
5.社會文化因素 我國釀酒、飲酒已有五千余年歷史，在節(jié)假日以及慶典、聚會上飲酒已成為一種習俗。我國還有以酒浸藥的習慣，將酒賦予各種醫(yī)療功能。而且隨著人民生活水平的提高，對酒的需求量在不斷增加。這些都促進了飲酒行為的增加。
6.酒精導致的軀體損害 過度飲酒可導致軀體、心理、社會多方面嚴重損害，內(nèi)臟系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)損害很明顯。酒精是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制劑，酒中毒時可使血腦屏障通透性增高，所以酒中毒所致成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害既廣泛又嚴重。進入組織的酒精排出體外非常緩慢，故有不少酒中毒患者可經(jīng)常處于中毒狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)損害如末梢性神經(jīng)損害，癲癇和小腦病變，罕見伴發(fā)癥如視神經(jīng)萎縮，基底神經(jīng)節(jié)中央灰質(zhì)出血、共濟失調(diào)，更加持久方式可以有癡呆等。此外頭部外傷在酒依賴患者較常見，可能由于危險意外事故而致成殘廢。過度飲酒的軀體伴發(fā)癥，營養(yǎng)障礙很多見，可見肝硬化、胃炎、胃潰瘍、腎硬化、心肌炎，以及急、慢性膽囊炎，特別是由于酒精所致肝臟損害的比率不斷增加。在英國統(tǒng)計在1959和1975年間由于酒中毒所致肝硬化病例每年患病率在所有肝硬化中增加了1/2到2/3(Saunders，1981)。此類患者死于肝硬化的危險性約10倍于一般均值(Williams和Davis，1977)。1995年，在美國與酒精有關(guān)的死亡有10萬例，占死亡原因的第4位。除上述直接中毒對某種組織的效應以外，它們還伴有飲食差，如缺乏蛋白質(zhì)和維生素B?；颊咭话氵€忽略健康，可能導致對感染的易感性。如急慢性感染，還可有軀體伴發(fā)癥如貧血、肌病、心肌疾患、結(jié)核病等。過度酗酒者的下一代如胎兒可產(chǎn)生胎兒酒綜合征(fetal alcohol syn-drome)表現(xiàn)為初生兒低體重、低智能、生長和發(fā)育的嚴重損害。
7.酒精導致的心理改變 酒精依賴還可導致人格改變，如自我中心傾向增強，義務感、責任感、道德感減低，如對家庭、工作缺少關(guān)心照料、很少顧及親屬和家庭，對工作疏懶不負責任，玩忽職守。不少見品德標準降低。還可由于性功能障礙(最多是陽萎、早泄等)，致使夫婦關(guān)系緊張或破裂，還可見產(chǎn)生對性對象的嫉妒觀念或嫉妒妄想。過分飲酒者還不少見焦慮或抑郁狀態(tài)。一些國家報道慢性酒中毒病人約有6%到20%的人有自殺行為(Rit-son，1977)，出院病人中約有8%的人在1年以內(nèi)自殺身亡(Kessel和Grossman，1965)。1993年的研究表明，24%～35%的自殺者血液酒精水平陽性。
8.酒精導致的社會損害 美國統(tǒng)計1996年有32萬人因與酒有關(guān)的交通事故而受傷，1.7萬人死亡。其他意外傷害如跌傷(包括墜落致死)、溺斃、燒傷等，也有相當高的比例與飲酒有關(guān)。酒與暴力犯罪包括人身攻擊、強奸、兒童虐待、兇殺有較多關(guān)聯(lián)性。1990年初所做的1項研究顯示，60%的兇殺案罪犯在行兇時是喝過酒的。1992年的1項調(diào)查提示，25%的強奸犯在案發(fā)前飲過酒。慢性酒中毒也與高離婚率、分居率有密切關(guān)系。酒精相關(guān)問題也可帶來經(jīng)濟上的損失，在1995年，美國因酒精濫用、酒精依賴及其他相關(guān)障礙而花費的金錢達1665億美元，其中醫(yī)療護理225億，飲酒伴發(fā)的生產(chǎn)力損失1193億，飲酒伴發(fā)的其他損失上如交通事故、火災及犯罪處置247億。