葡萄球菌肺炎

(一)發(fā)病原因
1.形態(tài)和分類 葡萄球菌為細球菌科、葡萄球菌屬的一組革蘭陽性球菌，共有22個種。繁殖期細菌排列成葡萄串狀，故名。葡萄球菌大多為需氧或兼性厭氧生長，營養(yǎng)要求簡單，在肉湯培養(yǎng)基中生長旺盛，孵育24h后培養(yǎng)即現(xiàn)混濁，并有部分細菌沉于管底。在肉湯瓊脂平板上培養(yǎng)24h后菌落達3～4mm，圓形，邊緣整齊，表面濕潤光澤，不透明。在血瓊脂平板上菌落周圍可見明顯的溶血環(huán)。在溶血者大多為致病菌株。
早年根據(jù)葡萄球菌在固體培養(yǎng)基上產(chǎn)生不同色素分為：金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌和檸檬色葡萄球菌。1965年國際葡萄球菌和微球菌分類委員會將其分為凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌與凝固酶陰性的表皮葡萄球菌，1974年Bergey細菌學鑒定手冊又增加了凝固酶陰性的腐生葡萄球菌。此后又陸續(xù)分離到許多新種。其中除中間葡萄球菌、部分(約25%)豬葡萄球菌豬亞種菌株為凝固酶陽性外，均為凝固酶陰性。
致人類感染的葡萄球菌主要是金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌中的表皮葡萄球菌，腐生葡萄球菌雖然也可致病，主要為泌尿道感染。
近年報道里昂葡萄球菌(S.Lugdunensis)可引起類似金黃色葡萄球菌的嚴重感染。
2.致病性 葡萄球菌能分泌34種外排蛋白，包括各種酶和毒素，與其致病性有一定關系。凝固酶能使血漿或體液中的纖維蛋白附著于葡萄球菌的菌體表面，成為一種纖維性外衣，保護細菌不易被吞噬細胞吞噬、消化，使葡萄球菌的毒素或其他酶得以發(fā)生作用。葡萄球菌毒素有α、β、γ、δ及ε溶血素，其中α和β溶血素最為常見，它們具有溶血作用，可引起白細胞增多，血小板溶解，使組織壞死，作用于人和哺乳動物的丘腦，具致死作用。葡萄球菌還能產(chǎn)生腸毒素、殺白細胞素、剝脫性毒素和中毒性休克毒素(toxic shock syndrome toxin，TSST)，它們分別可以引起食物中毒、破壞白細胞、侵犯皮膚引起猩紅熱綜合征和休克。葡萄球菌尚產(chǎn)生溶菌酶和透明質酸酶、蛋白酶、過氧化氫酶、纖溶酶、脂肪酶、核酸酶等。細胞外多糖作為一種黏附素，使細菌易于與導管和植入物黏附，是該類細菌好發(fā)血管內裝置和植入物醫(yī)院感染的重要因素?！　?br /> 3.耐藥性 20世紀60年代以前青霉素曾是治療葡萄球菌最有效的抗生素，而目前上海和北京地區(qū)臨床分離株中約90%由于產(chǎn)生β-內酰胺酶(青霉素酶)而對青霉素耐藥。60年代初發(fā)現(xiàn)的耐甲氧西林金葡菌(MRSA)對臨床用β-內酰胺類均耐藥，80年代慶大霉素還是治療MRSA感染的有效藥物，目前MRSA對慶大霉素的耐藥率已經(jīng)超過50%。80年代末葡萄球菌對氟喹諾酮類高度敏感，曾作為治療MRSA感染的保留用藥，但現(xiàn)在80%以上的MRSA和MRSE對氟喹諾酮類耐藥。凝固酶陰性葡萄球菌的耐藥性與金黃色葡萄球菌相似，除萬古霉素、去甲萬古霉素等糖肽類和利福平外，大醫(yī)院中臨床分離株對常用抗菌藥物的耐藥率>50%。1996年日本分離到兩株對萬古霉素敏感性降低的金黃色葡萄球菌以來，美國和法國均有一些病例發(fā)現(xiàn)。我國目前尚未見報道，但值得關注。與有些細菌耐藥株毒力降低不同，MRSA與MSSA具有同等致病性。
葡萄球菌耐藥機制有：
(1)產(chǎn)生滅活酶和修飾酶：葡萄球菌產(chǎn)生的青霉素酶可破壞多種青霉素類抗生素，產(chǎn)酶量高的某些菌株可表現(xiàn)為對苯唑西林耐藥。產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶可滅活氨基糖苷類，使菌株表現(xiàn)為對氨基糖苷類耐藥。葡萄球菌還可產(chǎn)生乙酰轉移酶滅活氯霉素而使其耐藥。
(2)靶位改變：青霉素結合蛋白(penicillin-binding protein，PBP)是葡萄球菌細胞壁合成的轉肽酶，葡萄球菌有4種PBP，甲氧西林耐藥葡萄球菌的染色體上有mecA基因，編碼產(chǎn)生一種新的青霉素結合蛋白PBP2a，PBP2a與β-內酰胺類抗生素的親和力低，能在高濃度β-內酰胺類環(huán)境中維持細菌的胞壁合成，使細菌表現(xiàn)為耐藥。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分布簡稱為MRSA和MRSE，其耐藥機制相同，這些耐藥菌除對甲氧西林耐藥外，對所有青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內酰胺類抗生素均耐藥，同時對喹諾酮類、四環(huán)素類、某些氨基糖苷類抗生素、氯霉素、紅霉素、林可霉素耐藥率也很高(>50%);DNA旋轉酶靶位改變和拓撲異構酶Ⅳ變異是葡萄球菌對喹諾酮類耐藥的主要機制。此外，葡萄球菌還可改變磺胺藥等葉酸抑制劑、利福平、莫匹羅星、大環(huán)內酯類和林可霉素類等的作用靶位而對這些抗菌藥耐藥。
(3)外排作用：葡萄球菌可排出胞內的四環(huán)素類、大環(huán)內酯類和克林霉素而對這些藥物耐藥。
(二)發(fā)病機制
正常情況下，人體與葡萄球菌接觸的機會很多，但不致病，具一定的免疫力。但這種免疫力較弱，在局部或全身性抵抗力下降時，患者吸入含有大量的定植于鼻咽部或氣道的葡萄球菌，使細菌在肺部繁殖，產(chǎn)生化膿性病變。金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的凝固酶降低中性粒細胞的吞噬消化，并產(chǎn)生各種酶引起支氣管壁及肺泡的壞死。吸入性葡萄球菌肺炎常呈大葉性分布或呈廣泛的、融合性的細支氣管肺炎。支氣管及肺泡的破潰，可使氣體進入肺間質，并與支氣管相通。當壞死組織及分泌物形成的膿液阻塞細支氣管，構成單向活瓣作用，產(chǎn)生張力性肺氣囊腫，尤多見于兒童、青少年。位于淺表的肺氣囊腫若張力過高，可破入胸膜腔形成氣胸、膿氣胸。病灶廣泛可發(fā)展成蜂窩狀肺。膿液常圍繞支氣管形成多發(fā)性小膿腫并融合。膿腫可穿破葉間裂侵及鄰近肺葉，亦可穿破胸膜形成膿胸、膿氣胸，并可形成支氣管胸膜瘺。成人患者有20%～30%呈單發(fā)或多發(fā)性膿腫，內含大量的葡萄球菌、紅細胞、白細胞及壞死組織。
血源性葡萄球菌肺炎繼發(fā)于葡萄球菌菌血癥或敗血癥,由細菌栓子經(jīng)血循環(huán)至肺而引起，原發(fā)感染常為皮膚癤癰、毛囊炎、膿皰瘡、骨髓炎、蜂窩織炎、傷口等。病變以多發(fā)性、周圍性肺浸潤為特征。菌栓引起多發(fā)性肺小動脈栓塞，導致兩肺多發(fā)性化膿性炎癥，進而組織壞死形成多發(fā)性肺膿腫，并可累及胸膜產(chǎn)生膿胸或膿氣胸。少數(shù)病例則由血行播散直接引起膿胸。
吸入性肺炎主要是金黃色葡萄球菌，血源播散性肺炎以金葡萄球菌為多，凝固酶陰性葡萄球菌亦可見到。