副神經(jīng)節(jié)起源的腫瘤

(一)發(fā)病原因
副神經(jīng)節(jié)源腫瘤起源于副交感神經(jīng)節(jié)簡稱“副節(jié)”。副節(jié)乃對交感神經(jīng)干中的神經(jīng)節(jié)相對而言，大多位于交感神經(jīng)干之側(cè)旁，偶爾亦見于內(nèi)臟等遠(yuǎn)離的部位。副節(jié)按其主細(xì)胞對鉻鹽的反應(yīng)，有嗜鉻性與非嗜鉻性之別，故副神經(jīng)節(jié)瘤亦有嗜鉻性與非嗜鉻性之分。嗜鉻性副節(jié)瘤以腎上腺髓質(zhì)為主要代表，由其發(fā)生的腫瘤，習(xí)慣稱“嗜鉻細(xì)胞瘤”(Pheochromocytoma)。而非嗜鉻性副節(jié)發(fā)生的腫瘤則往往簡稱“副節(jié)瘤”。文獻(xiàn)中也稱之為“非嗜鉻性副節(jié)瘤”(Nonchromaffin paraganglioma)與化學(xué)感受器瘤(Chemodectoma)等。
縱隔嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤較罕見，在所有縱隔腫瘤中不到1%，在所有嗜鉻細(xì)胞瘤中不足2%。雖然絕大多數(shù)發(fā)生于前縱隔，起源于主動(dòng)脈上或主、肺動(dòng)脈副神經(jīng)節(jié)、心房和心包上的島樣組織。心臟副神經(jīng)節(jié)瘤多發(fā)生于左心房、左心室、左側(cè)房室溝，也可發(fā)生于右心房、右心室部。其他則來源于主動(dòng)脈交感、副神經(jīng)節(jié)，多位于后縱隔沿肋椎溝處。其腫瘤體積不一，直徑從1～2cm直到25cm。多數(shù)為良性，僅10%左右為惡性。手術(shù)切除標(biāo)本通常5～6cm。只有14%左右臨床可被捫及。腫瘤大小與癥狀輕重不一定成比例，有時(shí)體積較小者已有明顯癥狀，而相當(dāng)大者卻保持“生理上寧靜”，只是尸檢時(shí)的偶然發(fā)現(xiàn)。腫瘤大多為球形、卵圓形或略呈分葉狀。體積小者包膜不明顯，較大者則每有完整包膜。腫瘤大多為實(shí)體性。新鮮標(biāo)本切面灰紅色，常見出血、壞死和囊性變的灶區(qū)。在福爾馬林溶液中(或暴露于空氣)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽睾?。遇鉻鹽溶液則顏色立即變深。在陽光下兒茶酚胺的氧化過程大大加速。
嗜鉻細(xì)胞瘤可同時(shí)或先后伴有其他APUD瘤，如甲狀腺惡性C細(xì)胞瘤(“髓樣癌”)、垂體腺瘤、甲狀旁腺腺瘤、胰島細(xì)胞瘤、類癌以及神經(jīng)纖維瘤病等，成為內(nèi)分泌腺腺瘤病的組成部分之一。
非嗜鉻性副節(jié)瘤(“副節(jié)瘤”、“化感瘤”)此瘤比較少見。張遜等(1994)報(bào)道，在同期縱隔腫瘤的0.52%～4.3%;張合林(1995)年報(bào)道占10.74%，這可能與醫(yī)院收治的范圍有關(guān)。可見于中縱隔及后縱隔的脊柱旁溝，后者更常見。多數(shù)為良性，只有10%左右為惡性。副節(jié)瘤大多為“非功能性”，但偶爾可有功能活性。神經(jīng)分泌產(chǎn)物主要為去甲腎上腺素。亦可有微量腎上腺素。臨床上可出現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤的典型癥狀，按摩腫瘤可使血壓升高。非功能性副節(jié)瘤用電鏡、細(xì)胞化學(xué)方法可顯示神經(jīng)分泌顆粒，生化測定可精確定量去甲腎上腺素及腎上腺素的含量(可高達(dá)24.5μg/g瘤組織)。當(dāng)含量達(dá)1.5mg/g時(shí)可出現(xiàn)典型的嗜鉻細(xì)胞瘤癥狀。
嗜鉻細(xì)胞瘤，其絕大多數(shù)從生長特性來看無疑屬良性范疇，然而由于瘤細(xì)胞常分泌大量兒茶酚胺類物質(zhì)，病人可死于高血壓及其并發(fā)癥。但不能因致死性而稱其為惡性。關(guān)于嗜鉻細(xì)胞瘤的良惡性問題，與其他內(nèi)分泌腺腫瘤一樣，不能單憑瘤細(xì)胞的形態(tài)來鑒別。一種類型是其瘤細(xì)胞有明顯的異型性，出現(xiàn)梭形、奇異、深染或巨大多核的瘤細(xì)胞，且伴較多有絲分裂象，但生物學(xué)行為既無浸潤，又不轉(zhuǎn)移。相反的情況，偶爾形態(tài)學(xué)上分化良好，卻意外地發(fā)生了轉(zhuǎn)移。或者瘤細(xì)胞局部有浸潤(侵襲包膜或血管)，但未發(fā)生轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移多發(fā)生于肺、骨、淋巴結(jié)、腦等處。轉(zhuǎn)移灶有時(shí)可在原發(fā)灶切除后多年才表現(xiàn)出來。偶爾也有原發(fā)灶隱匿，而轉(zhuǎn)移灶首先出現(xiàn)癥狀(如顱內(nèi)轉(zhuǎn)移)的病例。
(二)發(fā)病機(jī)制
病理表現(xiàn)：
1.嗜鉻性副節(jié)瘤 瘤細(xì)胞在很大程度上類似其起源組織。體積小、無包膜、分化良好的嗜鉻細(xì)胞瘤有時(shí)與髓質(zhì)增生難以鑒別。瘤細(xì)胞通常呈不規(guī)則多角形，體積較正常者稍大，胞質(zhì)豐富，顆粒狀，有時(shí)較空，界限不很分明。細(xì)胞核圓或卵圓形，常稍偏位，核質(zhì)可較疏松，但深染者不少見。有時(shí)可見核仁較粗大，瘤細(xì)胞及核可有一定程度的異型，有絲分裂象偶見。瘤細(xì)胞可分散，可呈假腺泡狀、束狀、小梁狀或小片狀排列。僅含少量纖細(xì)的結(jié)締組織間質(zhì)，血管豐富，常擴(kuò)張成血竇。瘤細(xì)胞之間常伴有一些體積較小的圓形細(xì)胞，部分可能為幼稚的嗜鉻母細(xì)胞甚至交感原細(xì)胞，部分則為淋巴細(xì)胞。有時(shí)瘤細(xì)胞可進(jìn)一步分化為更成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，呈小集落，可伴有神經(jīng)元纖維以及神經(jīng)鞘細(xì)胞增生。
偶爾，腫瘤之一部分表現(xiàn)為節(jié)細(xì)胞性神經(jīng)瘤、節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤或神經(jīng)母細(xì)胞瘤。亦可能同時(shí)伴有腎上腺皮質(zhì)腺瘤。
2.非嗜鉻性副節(jié)瘤 肉眼觀察表現(xiàn)為卵圓形、略呈分葉狀、有彈性的腫塊，表面光滑，常與大血管壁緊密相貼。包膜往往不完整，尤其在頸動(dòng)脈體副節(jié)瘤。后者常有局部浸潤。切面灰紅至棕紅色，血管非常豐富，有時(shí)甚似血管瘤，光鏡下可見內(nèi)分泌腺腫瘤的圖像。由排列成巢的上皮樣主細(xì)胞所構(gòu)成，被豐富而擴(kuò)張呈血竇狀的纖維血管性間質(zhì)所分隔。巢的周邊部可有支持細(xì)胞，而神經(jīng)纖維往往難以查見。
主細(xì)胞有亮、暗兩種。亮細(xì)胞每占多數(shù)，多邊形。胞質(zhì)豐富，透明，含嗜鉻性細(xì)小顆粒。銀浸漬法可顯示針尖大小的嗜鉻性顆粒及(主細(xì)胞巢的血管)基膜網(wǎng)架，細(xì)胞核小圓或卵圓。核質(zhì)空透亮。核仁清晰。暗細(xì)胞體積較小，胞質(zhì)較深染，核亦深染，核仁不明顯，有絲分裂象極少見。
電鏡下，亮細(xì)胞含較多神經(jīng)分泌顆粒。界膜明顯，有高電子密度的核心。暗細(xì)胞只在部分細(xì)胞內(nèi)含少量顆粒，后者體積較大，不甚規(guī)則。不同部位的副節(jié)瘤在超微結(jié)構(gòu)上無法區(qū)分。
惡性者正像許多內(nèi)分泌腺腫瘤一樣，很難單純從鏡下形態(tài)特征來鑒別。瘤細(xì)胞有異型性不一定為惡性的標(biāo)志。瘤細(xì)胞巢中央發(fā)現(xiàn)壞死和有絲分裂象較多、浸潤血管及包膜均有助于推測其可能為惡性。