藥物性心肌病

(一)發(fā)病原因
藥物性心臟病常見于使用抗腫瘤藥物、某些治療精神病藥物(如抗抑郁藥)、治療心血管病的藥物和抗寄生蟲藥等。大多數(shù)藥物性心臟病的重癥病人臨床上表現(xiàn)為擴張型心肌病的特征，最終可導(dǎo)致致命性心力衰竭。如阿霉素心肌病，少數(shù)病人其臨床特征酷似限制性心肌病;有的藥物如兒茶酚胺類對心臟的長期作用可引起心室肌的增厚，猶如肥厚型心肌病。此外，某些毒物如可卡因，可因其直接心肌毒性引起心肌病，應(yīng)引起重視。
(二)發(fā)病機制
藥物引起心肌毒性損害的致病環(huán)節(jié)眾多，機制復(fù)雜，迄今尚未完全明確，大致主要有以下幾個方面。
1.直接毒性 藥物對心肌產(chǎn)生直接毒性作用，導(dǎo)致心肌細胞的炎癥、變性、壞死及間質(zhì)水腫，至一定階段可呈纖維性改變。其毒性作用常與藥物的劑量及用藥時間長短密切相關(guān)。此類藥物主要有抗腫瘤藥，如阿霉素、柔紅霉素、環(huán)磷酰胺(CTX)、氟尿嘧啶(5-Fu);抗寄生蟲藥，如依米丁、氯奎、銻劑等;某些心血管藥物，如維拉帕米、奎尼丁、普魯卡因胺和擬交感類藥;某些中藥，如雷公藤等。以阿霉素心肌病為例，其心肌直接毒性損害可以從特異性組織病理超微結(jié)構(gòu)改變得以證實，其表現(xiàn)為肌原纖維喪失及胞漿空泡化，嚴重者有細胞壞死。
2.代謝異常 一些藥物可抑制心肌細胞的氧化磷酸化，導(dǎo)致線粒體損害，如某些抗寄生蟲藥(依米丁等)。最近Jeyseelan(1997)所作的一項研究證明，抗腫瘤藥阿霉素及柔紅霉素能使心肌細胞膜核糖核酸(RNA)快速致敏而失活，使ATP形成受阻，阻礙了心肌特異性基因的表達，并抑制肌原纖維蛋白和給心肌細胞供能的蛋白(如ADP/ATP轉(zhuǎn)換酶，磷酸果糖激酶同工酶)的核基因密碼的轉(zhuǎn)錄，由于細胞內(nèi)ATP儲存耗竭和能量的缺失，心肌肌原纖維發(fā)生變性和壞死。
電解質(zhì)紊亂，如長期應(yīng)用利尿藥物可致嚴重的低鉀血癥和低鎂血癥，氨基糖苷類抗生素長期應(yīng)用也可致低鉀血癥危象而導(dǎo)致心肌病變。
3.抑制心肌的收縮性 導(dǎo)致心肌收縮性減低和心室應(yīng)激性增高，主要見于抗抑郁藥，尤其是三環(huán)類抗抑郁藥。其次，某些抗心律失常藥，特別是β受體阻滯藥和鈣離子拮抗藥等對心肌也有明顯的抑制作用。
4.影響心肌的電生理特性 心肌的電生理受藥物作用而干擾，可表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極的改變，或心肌應(yīng)激性增高，如阿霉素、三環(huán)類抗抑郁藥、洋地黃過量和某些抗心律失常藥。其中能使心肌動作電位延長的藥物(包括非心血管藥物如三環(huán)類抗抑郁藥)均可能有潛在的促心律失常作用，特別是藥物使用不當(dāng)合并有低鉀血癥、低鎂血癥時。
5.藥物相互作用 在考慮藥物對心臟的毒性作用時，多種藥物并用而導(dǎo)致藥物相互作用應(yīng)予足夠的重視。兩種(或兩種以上)藥物并用可通過對心臟毒性的相加，或一種藥物影響另一藥物的代謝和排泄，或增高其生物利用度，從而使該藥物對心臟的毒性增加。如洋地黃與奎尼丁并用時后者可使洋地黃的血濃度增高1倍，如不慎很容易引起洋地黃中毒。
6.過敏 許多藥物對高敏的個體可引起過敏性心肌炎或心肌心包炎，常見者有青霉素類、磺胺類、保泰松、抗驚厥藥、抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥和疫苗等。經(jīng)過敏機制引起的心肌炎每見于試用劑量時，其發(fā)病與藥物的劑量無關(guān)，過敏性心肌炎常見有單核與嗜酸性粒細胞心肌浸潤，并可致心臟傳導(dǎo)阻滯、心律失常、心肌壞死與心力衰竭。應(yīng)用抗過敏藥和糖皮質(zhì)激素治療有效。
7.其他 許多藥物用量、療程及個體反應(yīng)性的不同而具有多種致病機制，如二性霉素B可因直接心肌毒性、電解質(zhì)紊亂、血栓栓塞而罹病。三環(huán)類抗抑郁藥除引起心律失常外，主要致嚴重的心肌抑制作用而導(dǎo)致擴張型心肌病和心力衰竭。其他如阿霉素、氯喹、銻劑、吩噻嗪類藥亦通過多種復(fù)雜的機制而導(dǎo)致心肌病變。