二度房室傳導(dǎo)阻滯

(一)發(fā)病原因
1.二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)病因 大多數(shù)具有正常房室傳導(dǎo)功能的人，快速性心房起搏可以誘發(fā)文氏型房室傳導(dǎo)阻滯。漸增性心房調(diào)搏還可以導(dǎo)致一度、2∶1或高度房室結(jié)內(nèi)阻滯。動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)，二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯與一度房室傳導(dǎo)阻滯一樣，可以發(fā)生在正常的青年人(尤其是運(yùn)動(dòng)員)，而且多發(fā)生在夜間。運(yùn)動(dòng)或使用阿托品后可明顯改善房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)功能，使二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯消失，提示該現(xiàn)象與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。然而，部分小兒的二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯經(jīng)歷數(shù)年后可進(jìn)展成為高度房室傳導(dǎo)阻滯(發(fā)生機(jī)制不清楚)。
很多藥物可以延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期，如洋地黃類(lèi)藥物、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥及中樞和外周交感神經(jīng)阻滯藥均可引起二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。在急性心肌梗死患者二度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為2%～10%(北京阜外醫(yī)院報(bào)告為6.9%)。二度Ⅰ型多見(jiàn)于下壁心肌梗死患者，且多數(shù)是由一度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展而來(lái)。通常是房室結(jié)功能異常所致，其機(jī)制可能與迷走神經(jīng)張力增高及腺苷作用有關(guān)。出現(xiàn)時(shí)間短暫，多于1周內(nèi)消失。二度Ⅰ型不常發(fā)生于前間壁心肌梗死，一旦發(fā)生，表明是廣泛的希氏束、浦肯野纖維損傷，易發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯。此外，風(fēng)濕熱可有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，以一度房室傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)。心肌炎、心肌病等也易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。
2.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)病因 藥物作用如洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺、普羅帕酮、美托洛爾等均可發(fā)生二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(但它們更易發(fā)生二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯)。電解質(zhì)紊亂中高血鉀(血鉀為10～13mmol/L)可引起房室傳導(dǎo)阻滯。低血鉀(血鉀<2.8mmol/L)也可引起各級(jí)房室傳導(dǎo)阻滯。風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性心肌炎患者中約26%可伴有一度和(或)二度房室傳導(dǎo)阻滯，以一度多見(jiàn)。病毒性心肌炎患者二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯并不少見(jiàn)。有時(shí)伴有束支傳導(dǎo)阻滯，多表明病變廣泛。其他感染如柯薩奇B病毒、麻疹、腮腺炎、病毒性上呼吸道感染、傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、傷寒等可使傳導(dǎo)系統(tǒng)廣泛或局部受損，一、二、三度房室傳導(dǎo)阻滯均可發(fā)生，受損程度可輕可重。但阻滯大多為暫時(shí)性的、可逆的。很少發(fā)展為永久性慢性房室傳導(dǎo)阻滯。
冠心病、急性心肌梗死二度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為2%～10%。二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于前壁心肌梗死，其發(fā)生率為1%～2%。多在發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)。阻滯部位多在希氏束以下。擴(kuò)張型心肌病二度傳導(dǎo)阻滯者約占4%。其他疾病，如肥厚型心肌病、先天性心臟病、心臟直視手術(shù)、甲狀腺功能亢進(jìn)與黏液性水腫、鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄癥等均可見(jiàn)到各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)大約有半數(shù)慢性結(jié)下性房室傳導(dǎo)阻滯并非系動(dòng)脈硬化、心肌炎或藥物中毒所致，而是兩束支或三束支發(fā)生非特異性纖維性變，有時(shí)病變可侵及希氏束的分叉處，而房室結(jié)和希氏束很少受到侵及，其原因不清。
(二)發(fā)病機(jī)制
迷走神經(jīng)張力過(guò)高所誘發(fā)的房室傳導(dǎo)阻滯多為一度或二度Ⅰ型，很少發(fā)生二度Ⅱ型，并幾乎不產(chǎn)生高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。所以二度Ⅱ型、高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯多為器質(zhì)性損害形成的。
二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位幾乎完全在希-浦系統(tǒng)內(nèi)。希氏束電圖證實(shí)阻滯部位在希氏束中段或下段者占35%，在希氏束下者占65%。陳新等(1997)指出尚未見(jiàn)到阻滯部位在房室結(jié)或心房的報(bào)告。在體表心電圖上，約29%的患者QRS波是窄的(≤0.10s)，約71%的患者QRS波是寬的(≥0.12s)。
二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯程度可輕可重?？捎蒔波偶爾不能下傳心室(如3∶2、4∶3、5∶4阻滯等)至大多數(shù)P波被阻滯(3∶1、4∶1、5∶1阻滯)。阻滯程度較重的患者(3∶1、4∶1或更重)可見(jiàn)到源自阻滯部位以下的逸搏或逸搏心律。3∶1、4∶1傳導(dǎo)以上者已屬高度房室傳導(dǎo)阻滯。