舒張性心力衰竭

(一)發(fā)病原因
引起單純性左室舒張性心力衰竭的病因一般可分為4類：
①影響左室松弛性能的疾?。喝绺哐獕盒孕呐K病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、缺血性心臟病、老年人心臟病和糖尿病。
②影響左室僵硬度的疾?。喝缧募〉矸蹣幼冃?、血色素沉著癥、限制型心肌病、心肌間質(zhì)纖維化和心內(nèi)膜纖維化。
③影響心室間相互作用的疾?。喝缬沂胰萘控?fù)荷增加(房間隔缺損)、右室壓力負(fù)荷增加(肺動脈高壓)及急性右室擴張(如急性三尖瓣反流、右室梗死、急性肺動脈栓塞等)。
④影響左室充盈的疾病：如縮窄性心包炎、大量心包積液和心包填塞以及快速性室性心動過速等(由于這類疾病中的左室本身舒張功能并無異常，故有人對此能否作為舒張性心力衰竭的病因還持有異議)。
下面我們將最常見引起左室舒張性心力衰竭的疾病做一介紹：
1.高血壓 高血壓是引起舒張性心力衰竭主要的危險因素之一。25%無癥狀高血壓患者存在舒張功能障礙，90%有左室肥厚的高血壓患者存在舒張功能障礙。臨床研究顯示這部分患者多為舒張早期心室充盈受損。心房代償，舒張晚期心室充盈增強?；颊呤鎻堅缙诔溆軗p通常與后負(fù)荷增加及心室重量增加有關(guān)。 高血壓患者舒張功能受損涉及多種機制：
①心室弛緩異常：高血壓患者未出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常前即可有舒張功能障礙，多為心肌細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致等容弛緩異常。等容弛緩異常使等容弛緩時間延長，左室壓力下降緩慢，舒張早期心室充盈減少，心房充盈代償性增多。此外高血壓心肌肥厚嚴(yán)重時，即使沒有冠狀動脈異常也可有心內(nèi)膜下心肌缺血加重?fù)p害心室舒張功能。當(dāng)有室內(nèi)差異傳導(dǎo)或束支傳導(dǎo)阻滯時，心室的不均一性也將減少心室弛緩率。
②心肌僵硬度增加：左心室肥厚是血壓升高心臟后負(fù)荷增加的代償性表現(xiàn)。增高的后負(fù)荷可通過直接機械刺激及神經(jīng)內(nèi)分泌途徑如AngⅡ促進心肌細(xì)胞生長及表型改變，膠原產(chǎn)生，最終使心室重量增加，心肌僵硬度增高，舒張功能障礙。高血壓患者可由單純的舒張功能障礙發(fā)展成為收縮功能障礙。高血壓患者心房由代償發(fā)展至失代償常發(fā)生心房擴大、心房收縮功能下降及心房纖顫。心房收縮充盈占總充盈量約40%，心房失代償將促進心室舒張功能障礙向典型心力衰竭發(fā)展。高血壓患者病情發(fā)展一般經(jīng)歷幾個階段：
①無癥狀，但有舒張期充盈異常;
②有癥狀，充盈壓升高，盡管收縮功能正常仍有肺充血癥狀體征;
③左室充盈不足導(dǎo)致心排出量下降;
④逐步發(fā)展至收縮和舒張功能障礙，表現(xiàn)為充血性心力衰竭。
2.肥厚型心肌病 肥厚型心肌病被認(rèn)為是舒張型心力衰竭的原型。左心室肥厚程度與最大舒張期充盈密切相關(guān)，此外還受心室腔幾何構(gòu)型(室壁厚度/直徑比增加)、心肌缺血及纖維化等因素影響。心肌肥厚、心肌排列紊亂、心肌間質(zhì)纖維化使心臟僵硬度增加。而肥厚型心肌病患者心肌弛緩障礙與下列因素有關(guān)：
①舒張早期壓力階差及收縮負(fù)荷的改變;
②原發(fā)及繼發(fā)于心肌缺血的鈣超負(fù)荷;
③即使左室是輕中度肥厚的病患者也可有短暫的局部運動不均一。
3.冠狀動脈疾病 有報道約90%冠狀動脈疾病患者存在舒張功能障礙。各種形式的心肌缺血通過多種機制損害心臟舒張功能及充盈。心絞痛患者心肌缺血是發(fā)作性及可逆性的，伴隨有心絞痛的發(fā)作，存在可逆性心室舒張功能障礙，導(dǎo)致左心室舒張壓升高及呼吸困難。實驗?zāi)Ｐ妥C實其發(fā)生機制主要是心肌弛緩功能受損。心肌缺血能量供應(yīng)障礙，ATP產(chǎn)生障礙導(dǎo)致：
①舒張期Ca2 濃度增加;
②形成可逆性的緊密結(jié)合體;
③局部不均一性暫時的增加。心肌缺血最早表現(xiàn)為舒張功能障礙，只有持續(xù)的缺血并導(dǎo)致局部室壁運動障礙，才引起收縮功能障礙。大約60%急性心肌梗死患者有舒張功能障礙。舒張功能障礙是急性心肌梗死最早改變，表現(xiàn)為舒張期壓力-容量曲線向上、向右移位，其中40%表現(xiàn)為弛緩功能障礙，25%表現(xiàn)為限制型舒張功能障礙。其發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：心肌細(xì)胞鈣超負(fù)荷，心室松弛延緩且不完全，心房或心室容量增加，左室活動不均一，左右心室相互作用，心包對心室舒張的限制，瓣膜功能受損乳頭肌功能障礙。心肌梗死后心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生改變：替代性纖維化、剩余心肌細(xì)胞肥大、膠原網(wǎng)改建、心肌細(xì)胞重排，將使心肌僵硬度增加，阻礙左心室充盈。此外有心肌頓抑及心肌冬眠的患者同樣有心室弛緩障礙，且與缺血的程度與持續(xù)時間相關(guān)。
4.瓣膜性心臟病 瓣膜性心臟病患者由于長期壓力及容量負(fù)荷導(dǎo)致左心室向心性肥厚及離心性肥厚，并使其舒張功能受損。二尖瓣或主動脈瓣反流引起容量負(fù)荷增加，使舒張期室壁應(yīng)力增加，左心室擴大。主動脈瓣狹窄引起壓力負(fù)荷增加使收縮期室壁應(yīng)力增加，心室向心性肥厚。兩種形式的心室肥厚均伴有心室弛緩障礙，但心室腔僵硬度僅是在向心性肥厚時增加，而在離心性肥厚時減少。舒張功能障礙在瓣膜性心臟病早期即出現(xiàn)，其后才是收縮功能障礙，換瓣手術(shù)后盡管患者左室心肌重量及EF值恢復(fù)正常,運動時舒張功能障礙仍可持續(xù)數(shù)年。
5.糖尿病性心臟病 盡管沒有明確冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及高血壓臨床表現(xiàn)，糖尿病患者仍常常發(fā)生心力衰竭，其中30%～50%表現(xiàn)為弛緩延遲，等容松弛時間延長。糖尿病患者心臟改變與其他并發(fā)癥一樣，均與結(jié)締組織病理改變有關(guān)。因此，糖尿病性心臟病患者的基本特點是主動弛緩及被動順應(yīng)性輕度異常，但也常合并有收縮功能障礙、EF值降低。
6.縮窄性心包炎及限制型心肌病 縮窄性心包炎為心包膜纖維化、僵硬及鈣化束縛心臟，使四個心腔舒張期充盈受限。限制型心肌病則是心內(nèi)膜、心肌纖維化、或心肌異常組織沉積，使室壁僵硬度增加,心臟舒張功能障礙以舒張中晚期顯著。兩者血流動力學(xué)改變相似，均為心室充盈受阻，心室舒張末壓力升高，壓力曲線呈舒張早期下陷，后期呈高原波、肺動脈壓及肺動脈阻力增高，心排血量減少。
(二)發(fā)病機制
1.心臟的舒張功能障礙 是指心臟收縮后恢復(fù)至原來舒張末期容積和壓力的能力。包括心室肌弛緩及心室順應(yīng)性兩部分，并受神經(jīng)體液及負(fù)荷等因素調(diào)節(jié)。心室肌弛緩是一主動耗能過程：該過程包括舒張前期、等容舒張期、心室快速充盈期3個時期，其功能受損機制有：
(1)鈣離離子復(fù)位障礙：心肌復(fù)極時，肌漿網(wǎng)、線粒體主動攝取Ca2 能力降低，Ca2 復(fù)位延遲。見于：
①ATP不足，影響鈣泵功能;
②鈣泵ATP酶活性降低;
③肌漿網(wǎng)對Ca2 攝取力明顯降低;
④鈣超負(fù)荷。
(2)肌球-肌動蛋白集合體解離障礙：心肌舒張首先需解除橫橋，即在ATP參與下，Ca2 脫離形成肌球蛋白-ATP和肌動蛋白。當(dāng)
①Ca2 復(fù)位延遲;
②肌鈣蛋白與Ca2 親和力增加;
③ATP缺乏時，解離障礙，導(dǎo)致舒張功能障礙。
(3)心室舒張負(fù)荷降低：正常人決定心室舒張負(fù)荷的因素有心室收縮過程中幾何形態(tài)的改變、容積縮小及心臟射血晚期阻力等。幾何形態(tài)縮小愈明顯，形成的舒張勢能越大，舒張越完全，反之亦然。射血晚期阻抗增大心肌壓力增高，阻礙心臟舒張。
(4)心肌受損程度不一：使心肌弛緩在時間、空間上表現(xiàn)不均一，局部舒張功能不協(xié)調(diào)，心臟舒張功能降低。
2.心室順應(yīng)性降低 心室順應(yīng)性是指心室在單位壓力變化下所引起的容積改變。心室順應(yīng)性舒張開始于快速充盈期末，止于下一心動周期初，是一被動過程。心室的僵硬度是指單位容積變化下能引起的壓力改變，常用心室舒張末期壓力-容積曲線表示。心室順應(yīng)性與心室僵硬度互為倒數(shù)。導(dǎo)致心室順應(yīng)性下降的因素有：
(1)心包因素：包括縮窄性心包炎及心包積液。
(2)心內(nèi)膜因素：各種原因引起心內(nèi)膜增生、纖維化，均可影響心臟舒張功能，如心內(nèi)膜纖維化癥和嗜酸細(xì)胞增生性心內(nèi)膜炎等。
(3)心內(nèi)因素：增生(如高血壓)、異常物質(zhì)沉積和浸潤(如淀粉樣物質(zhì)和鐵沉積浸潤等)、炎性細(xì)胞浸潤等導(dǎo)致心室重量增加或心肌肥大，心肌水腫，心肌僵硬度增加。