門靜脈高壓性胃病

(一)發(fā)病原因
1.黏膜循環(huán)障礙 正常胃黏膜能將H 濃縮100萬(wàn)倍，使胃腔內(nèi)和胃壁之間維持很高的H 濃度梯度，胃黏膜依靠豐富的血流以清除進(jìn)入胃壁的H 。門脈壓升高后血流動(dòng)力學(xué)變化，黏膜下血管擴(kuò)張，動(dòng)-靜脈交通，靜脈和毛細(xì)血管曲張，靜脈淤血，黏膜下血流增加，黏膜血供卻減少造成缺血缺氧。
2.肝功能狀態(tài) 肝功能正?；蜉p度受損者18.6%發(fā)生急性胃黏膜病變并出血，重度肝功能不全者達(dá)55.5%。
3.膽汁反流 門脈高壓癥時(shí)，胃腸道淤血和高胃泌素血癥，抑制縮膽囊素和促胰液素對(duì)幽門括約肌和Oddi括約肌的調(diào)節(jié)，使之松弛，膽汁和十二指腸內(nèi)容反流入胃，引起膽汁反流性胃炎。
4.內(nèi)毒素血癥 門脈高壓癥患者往往并發(fā)內(nèi)毒素血癥，肝功能失代償者更常見，如急性肝衰時(shí)66%～100%并發(fā)內(nèi)毒素血癥;出現(xiàn)肝性腦病者并發(fā)率約93%;胃腸出血者并發(fā)率53.8%。
5.感染 胃黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)存在乙肝病毒，因形成抗原-抗體復(fù)合物并沉積在微血管內(nèi)皮細(xì)胞中，引起炎癥反應(yīng)，破壞胃黏膜屏障。
6.應(yīng)激反應(yīng) 危重患者包括重癥肝臟患者往往發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，引起胃腸黏膜血流減少，缺血缺氧及其繼發(fā)的一系列病理生理變化。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.黏膜循環(huán)障礙 正常胃黏膜能將H 濃縮100萬(wàn)倍，使胃腔內(nèi)和胃壁之間維持很高的H 濃度梯度，胃黏膜依靠豐富的血流以清除進(jìn)入胃壁的H 。門脈壓升高后血流動(dòng)力學(xué)變化，黏膜下血管擴(kuò)張，動(dòng)-靜脈交通，靜脈和毛細(xì)血管曲張，靜脈淤血，黏膜下血流增加，黏膜血供卻減少造成缺血缺氧。Womack等實(shí)驗(yàn)研究和Nishiwaki對(duì)肝硬化患者和對(duì)照者的研究均證實(shí)這種變化。胃黏膜缺血缺氧，通透性增加，發(fā)生水腫、出血;H 逆擴(kuò)散增加，胃壁pH值下降;黏膜生成與分泌黏液的作用減低，正常富含硫酸黏多糖的黏液能對(duì)抗胃蛋白酶的消化作用，缺血時(shí)可以耗盡，失去其屏障作用;黏膜缺血造成代謝障礙，氧化磷酸化減少，能量缺乏，同時(shí)維生素缺乏，清蛋白減少，黏膜抵抗力下降，黏膜上皮細(xì)胞新生減少而毀壞增多，不能維持其完整性。
近來(lái)一些學(xué)者注意到，食管靜脈曲張經(jīng)硬化治療后，門脈高壓性胃黏膜病變的發(fā)生率增加?？赡苁怯捎谟不委熀笫彻莒o脈阻力增加，改變血流動(dòng)力學(xué)，使黏膜下血管更加擴(kuò)張，血流增加，黏膜血流進(jìn)一步減少所致。
2.肝功能狀態(tài) 肝功能正常或輕度受損者18.6%發(fā)生急性胃黏膜病變并出血，重度肝功能不全者達(dá)55.5%。Sato報(bào)道24例肝硬化病例，結(jié)果相似。肝功能不全時(shí)，代謝能力降低，如組胺在肝臟的滅活減少，門脈和末梢血液中組胺含量增加，促使胃酸分泌，胃蛋白酶在酸性條件下起作用，缺血而又有酸時(shí)，可增強(qiáng)對(duì)黏膜的自身消化，損傷黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成;肝硬化患者血漿胃泌素濃度高于對(duì)照組;血漿腸抑胃肽基礎(chǔ)濃度稍低于對(duì)照組，進(jìn)食后明顯高于對(duì)照組;Orcoff等在實(shí)驗(yàn)性肝硬化動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)，腸道分泌一種腸相激素，促使胃酸分泌。門脈高壓患者胃潰瘍發(fā)生率高，主要與高胃泌素血癥有關(guān)，胃泌素具有生理活性的殘段(G4，G5)經(jīng)肝臟清除，肝硬化時(shí)清除減少，同時(shí)生長(zhǎng)抑素及胰高糖素失去對(duì)胃泌素的負(fù)性調(diào)節(jié)作用，且可減緩胃的運(yùn)動(dòng)使排空時(shí)間延長(zhǎng)，加重胃黏膜損傷，而且生長(zhǎng)抑素減少內(nèi)臟血流量，胰高糖素增加局部代謝和耗氧量，更降低胃黏膜的防御能力。
3.膽汁反流 門脈高壓癥時(shí)，胃腸道淤血和高胃泌素血癥，抑制縮膽囊素和促胰液素對(duì)幽門括約肌和Oddi括約肌的調(diào)節(jié)，使之松弛，膽汁和十二指腸內(nèi)容反流入胃，引起膽汁反流性胃炎。黃自平在57例門脈高壓癥病例中發(fā)現(xiàn)13例，陳勝堅(jiān)等138例膽汁反流性胃炎病例，肝病引起者8%。十二指腸內(nèi)容含膽鹽、溶血卵磷脂和胰酶，反流入胃損傷胃黏膜，改變黏液層的特性，使上皮細(xì)胞解體，增加H 逆擴(kuò)散。?；悄懰崮芤种芅a ，K -ATP酶的活性，阻礙細(xì)胞代謝，當(dāng)濃度達(dá)8mmol時(shí)，可完全抑制Na ，K -ATP酶的活性。胃酸又有助膽鹽吸收，加速黏膜損傷乃至細(xì)胞崩潰。
4.內(nèi)毒素血癥 門脈高壓癥患者往往并發(fā)內(nèi)毒素血癥，肝功能失代償者更常見，如急性肝衰時(shí)66%～100%并發(fā)內(nèi)毒素血癥;出現(xiàn)肝性腦病者并發(fā)率約93%;胃腸出血者并發(fā)率53.8%。反之，內(nèi)毒素血癥患者中并發(fā)胃腸出血者約48.5%，多可達(dá)77.8%。Clemente 7例肝硬化合并胃黏膜病變者，經(jīng)LALT檢查6例陽(yáng)性。實(shí)際上，內(nèi)毒素可干擾每個(gè)細(xì)胞，激起細(xì)胞反應(yīng)，造成細(xì)胞代謝紊亂乃至破壞;內(nèi)毒素除了直接作用致病外，內(nèi)毒素血癥時(shí)，體內(nèi)產(chǎn)生很多可溶性調(diào)節(jié)物質(zhì)起重要的作用。如內(nèi)毒素可致活補(bǔ)體系統(tǒng)，C3和C5經(jīng)酶裂解后形成C3a和C5a能使毛細(xì)血管通透性增加和平滑肌收縮;內(nèi)毒素還促使花生四烯酸的代謝，代謝產(chǎn)物中包括具有強(qiáng)烈血管收縮的血栓素等，均有重要的致病作用。
5.感染 胃炎和潰瘍的發(fā)病與幽門螺桿菌感染有關(guān)，Morris和Nieholson給胃黏膜正常和空腹胃內(nèi)容pH<2的志愿者內(nèi)服幽門螺桿菌，引起了嚴(yán)重上腹痛，組織學(xué)證實(shí)為急性胃炎，胃內(nèi)容pH值上升，并用多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)治愈。黃自平等給42例門脈高壓患者內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)18例急性胃黏膜糜爛，幽門螺桿菌檢出率72.88%。但幽門螺桿菌感染僅與炎癥活動(dòng)性相關(guān)，與急性胃黏膜糜爛之有無(wú)并不相關(guān)。路潤(rùn)萍對(duì)26例胃黏膜病變患者做竇部黏膜活檢，3例發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌，明顯低于非肝硬化性消化性潰瘍。然而，Mc Cormick等仍認(rèn)為幽門螺桿菌感染與胃黏膜病變有關(guān)。因而，還需要繼續(xù)研究。
我國(guó)肝硬化患者多繼發(fā)于乙型肝炎，Kirk曾指出胃黏膜急性潰瘍的發(fā)生似乎與HBsAg陽(yáng)性有關(guān)，彭曉君證實(shí)，胃黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)存在乙肝病毒，因形成抗原-抗體復(fù)合物并沉積在微血管內(nèi)皮細(xì)胞中，引起炎癥反應(yīng)，破壞胃黏膜屏障。
6.應(yīng)激反應(yīng) 危重患者包括重癥肝臟患者往往發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，引起胃腸黏膜血流減少，缺血缺氧及其繼發(fā)的一系列病理生理變化，造成黏膜完整性破壞，引起急性胃腸黏膜病變，原有消化性潰瘍者迅速惡化。肝硬化門脈高壓癥時(shí)，急性胃腸黏膜病變的發(fā)生率高，應(yīng)激反應(yīng)起一定的致病作用。
綜上所述，門脈高壓性胃腸黏膜病變的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但主要是由于血流動(dòng)力學(xué)改變，黏膜血流減少，黏膜上皮細(xì)胞毀壞增多和修復(fù)能力降低，屏障作用受損，易受各種致病因素的攻擊所致。