胃切除后吸收不良綜合征

(一)發(fā)病原因
胃切除后影響消化道吸收的病因：
1.胃技能受損與胃排空加快。
2.餐后膽胰分泌不同步。
3.胃切除后小腸腔內(nèi)若干因素改變可以導(dǎo)致吸收不良綜合征。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.胃功能受損與胃排空加快　胃切除后胃酸、胃蛋白酶分泌減少、胃排空快，引起食物消化作用減弱，十二指腸旁路，食物直接進(jìn)入小腸，胰膽分泌刺激缺乏或減弱，CCK釋放減少，在近端小腸內(nèi)容物中膽鹽、脂肪酶、胰蛋白酶濃度降低，食糜與膽鹽、胰酶混合不全，脂肪乳化不足，導(dǎo)致吸收不良。
2.餐后胰、膽分泌不同步　液體試驗(yàn)餐對胃手術(shù)后病人膽、胰分泌影響研究證明：
(1)胃切除后胃排空加快：正常對照組在液體試驗(yàn)餐后胃排空需75.3min;BillrothⅠ、Ⅱ胃切除病人只要43.1min、44.3min。
(2)正常對照組在液體試驗(yàn)餐后20～30min后，近端空腸液中胰蛋白酶濃度從21U/ml升高到50U/ml，并且2h后胰蛋白酶濃度仍維持穩(wěn)定在高水平;而BillrothⅡ胃切除病人，在液體試驗(yàn)餐20～30min后，近端空腸液中胰蛋白酶濃度低于正常對照組，禁食空腸消化液中胰蛋白酶濃度，液體試驗(yàn)餐50min后才開始緩慢升高，BillrothⅠ胃切除病人超過正常對照組。為了排除胃切除后胃排空加快對胰蛋白酶濃度稀釋的影響，給BillrothⅠ、Ⅱ手術(shù)后病人CCK后，再檢測近端空腸消化液中胰蛋白酶濃度，提示BillrothⅠ、Ⅱ手術(shù)后病人近端空腸消化液中胰蛋白酶濃度與正常對照組相同，說明胃切除后分泌減低導(dǎo)致空腸消化液中胰蛋白酶濃度降低。
(3)BillrothⅠ、Ⅱ手術(shù)后病人液體試驗(yàn)餐后近端空腸消化液中膽鹽濃度也低于正常對照組。這種餐后胰膽分泌不協(xié)調(diào)構(gòu)成了胰腺功能相對不足，膽酸鹽濃度降低，導(dǎo)致脂肪、糖類、蛋白質(zhì)吸收能力的降低。
3.小腸因素　胃切除后小腸腔內(nèi)若干因素改變可以導(dǎo)致吸收不良綜合征。這些因素包括：
(1)小腸轉(zhuǎn)運(yùn)加快：近端小腸吸收時間丟失，葡萄糖吸收不良。
(2)小腸乳糖酶缺乏對乳糖耐量減低。
(3)小腸內(nèi)細(xì)菌孳生：
①胃切除后小腸內(nèi)細(xì)菌計(jì)數(shù)增加：BillrothⅡ胃切除病人小腸內(nèi)細(xì)菌孳生發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計(jì)30%～50%。正常上端空腸內(nèi)細(xì)菌計(jì)數(shù)104/ml，胃竇切除迷走神經(jīng)干切斷術(shù)和胃大部分切除后上端空腸內(nèi)細(xì)菌計(jì)數(shù)108～109/ml。
②胃切除后小腸內(nèi)細(xì)菌種類增加：正?？漳c只有2～3個菌株，主要是G+球菌、兼性厭氧乳酸桿菌、非厭氧擬桿菌。胃切除后尤其在盲襻綜合征病人中，在空腸消化液中伴有通常在結(jié)腸寄生的多種需氧和厭氧菌。這種小腸生態(tài)環(huán)境的改變與胃切除后胃酸分泌減少，腸道動力學(xué)改變，失去了小腸消化期間蠕動復(fù)合波的清道夫功能有關(guān)。
③小腸內(nèi)細(xì)菌孳生對吸收的影響：小腸內(nèi)細(xì)菌孳生使腸腔內(nèi)單糖、氨基酸向細(xì)胞內(nèi)主動轉(zhuǎn)運(yùn)受損。Gianella研究證明胃切除后小腸內(nèi)細(xì)菌孳生，小腸絨毛緣對葡萄糖和亮氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)功能損害、維生素B12下降。用抗生素可以使這些改變部分得到糾正，證明小腸內(nèi)細(xì)菌孳生對糖類、蛋白質(zhì)吸收的負(fù)面影響。
④小腸內(nèi)細(xì)菌孳生對膽酸代謝的影響：脂肪及其脂溶性維生素必須與膽鹽構(gòu)成混合膽鹽微膠粒(bile salt micelle)而吸收。當(dāng)小腸內(nèi)細(xì)菌過度孳生時，小腸內(nèi)細(xì)菌可以將初級膽酸轉(zhuǎn)化為次級膽酸(即膽酸，脫氧膽酸，鵝脫氧膽酸，石膽酸)，次級膽酸不參與膽鹽微膠粒構(gòu)形，從而不能形成脂肪酸、甘油一酯、卵磷脂以及膽固醇、脂溶性維生素混合微膠粒(mixed micelle)被吸收，導(dǎo)致脂肪及脂溶性維生素吸收不良。