腎髓質(zhì)壞死

　　(一)發(fā)病原因

　　本病多伴發(fā)于嚴(yán)重腎盂腎炎、糖尿病、尿路梗阻、止痛劑腎病特別是含非那西丁(Phenacetin)的制劑或中毒，亦可見于血管病變、移植腎排異、鐮狀細(xì)胞性貧血、高尿酸血癥、巨球蛋白血癥、過敏反應(yīng)、休克、過度使用血管收縮藥物如去甲腎上腺素等，另有報(bào)道稱長期無脂飲食也可發(fā)生腎乳頭壞死。引起腎乳頭壞死的病因包括：

　　1.糖尿病 糖尿病是最常見的與腎乳頭壞死相關(guān)的疾病，占大宗報(bào)道的RPN病例的50%～60%。腎乳頭壞死復(fù)發(fā)的病例多數(shù)為糖尿病患者。一項(xiàng)靜脈腎盂造影研究結(jié)果顯示：在接受檢查的胰島素依賴型糖尿病患者中，25%有腎乳頭壞死。

　　2.梗阻性腎病 在大宗報(bào)道中，梗阻性腎病占RPN病因的15%～40%。

　　3.腎盂腎炎 嚴(yán)重的腎盂腎炎是腎乳頭壞死的常見病因之一，特別是發(fā)生在糖尿病或尿路梗阻患者的腎盂腎炎。由于感染既可以是腎乳頭壞死的病因，也常常并發(fā)于RPN，又可繼發(fā)于糖尿病，因此感染在腎乳頭壞死病因中所占的比例難于確定。

　　4.鎮(zhèn)痛藥濫用 鎮(zhèn)痛藥濫用，特別是含有非那西汀的鎮(zhèn)痛合劑以及大劑量的其他鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，可引起腎乳頭壞死。在美國，鎮(zhèn)痛藥占RPN病因的15%～20%;而在鎮(zhèn)痛藥濫用普遍的國家，鎮(zhèn)痛藥可占RPN病因的70%。接受鎮(zhèn)痛藥治療的兒童也可發(fā)生腎乳頭壞死。

　　5.血管炎

　　(1)移植腎血管炎：移植腎排斥引起的血管炎可使供應(yīng)乳頭的血管阻塞，導(dǎo)致乳頭缺血壞死。此外，患者原發(fā)疾病如糖尿病、鐮刀細(xì)胞血紅蛋白病等，也可引起移植腎乳頭壞死。

　　(2)Wegner肉芽腫。

　　(3)壞死性血管炎：包括結(jié)節(jié)性多動脈炎、變應(yīng)性血管炎、微血管炎等。

　　6.鐮狀細(xì)胞血紅蛋白病。

　　7.肝臟疾病 肝臟疾病，尤其是酒精性肝病，可引起腎乳頭壞死。

　　乳頭型也叫全乳頭壞死，以乳頭的壞死、分界和分離為特點(diǎn)。壞死早期可見乳頭腫脹，黏膜正常，腎盞正常。進(jìn)行性壞死則使黏膜喪失，造影見乳頭不規(guī)則，邊沿模糊。隨著壞死乳頭的分離，開始形成竇，腎盂造影見竇成弧形。當(dāng)整個壞死乳頭與正常組織分離開時，造影可見圍繞竇內(nèi)壞死乳頭的環(huán)形影。在少數(shù)病例，壞死乳頭脫落至腎盂，可在尿中發(fā)現(xiàn)。但在多數(shù)病例，壞死的乳頭不脫落，而是被吸收或保持在遠(yuǎn)處，之后壞死的乳頭被鈣化或形成結(jié)石的核心。如壞死乳頭被吸收或脫落，造影可見正常乳頭部位形成“杵狀腎盞”;如壞死乳頭在原處被鈣化，造影可見圍繞竇內(nèi)壞死乳頭的環(huán)形影。脫落的壞死乳頭，以及由此形成的結(jié)石，可造成尿路梗阻。

　　腎髓質(zhì)壞死可局限于少數(shù)幾個乳頭或發(fā)生在許多乳頭，可累及單側(cè)或雙側(cè)腎臟，多數(shù)患者雙腎受累。有報(bào)道在一側(cè)腎臟發(fā)生RPN的患者，在之后的4年內(nèi)發(fā)生另一側(cè)腎臟的乳頭壞死。

(二)發(fā)病機(jī)制
腎髓質(zhì)壞死的主要發(fā)病機(jī)制可能是由于各種病因所致的腎髓質(zhì)血流量不足，導(dǎo)致缺血性壞死。如糖尿病引起的微血管病變或鐮狀細(xì)胞病引起的血流障礙等。
本病的發(fā)生與腎臟髓質(zhì)錐體血供的解剖生理特點(diǎn)及腎缺血、髓質(zhì)乳頭血管病變與感染有關(guān)。腎臟血流量的85%～90%分布在皮質(zhì)，髓質(zhì)僅占10%～15%，越近腎乳頭血供越少，且皆源于髓旁腎單位的出球小動脈經(jīng)直小血管而來，受髓質(zhì)中溶質(zhì)濃度和滲透壓梯度的影響，血液黏稠度逐漸增高，血流緩慢，是為缺血性壞死的常見部位;伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病如糖尿病、止痛劑腎病、高尿酸血癥等本身即可引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎小血管病變，止痛劑腎病、鐮狀細(xì)胞性貧血、巨球蛋白血癥等致乳頭區(qū)受高濃度酸性物質(zhì)刺激及血液異常高黏滯，尿路梗阻時腎盂、腎盞及腎小管內(nèi)壓增加，這些因素均可導(dǎo)致髓質(zhì)乳頭部嚴(yán)重缺血和壞死，兼之病人全身及局部對細(xì)菌侵襲易感性增加，容易并發(fā)腎臟與泌尿道感染，進(jìn)一步加重腎錐體血供障礙和組織壞死。臨床發(fā)現(xiàn)約半數(shù)以上腎乳頭壞死病例存在兩種或更多(如糖尿病合并尿路感染)的致病因素，易患因素越多，發(fā)生率越高。