Ⅳ型腎小管性酸中毒

(一)發(fā)病原因
主要病因?yàn)槿┕掏狈Α⒓瞎軐?duì)醛固酮作用耐受及電壓依賴三種因素所致。許多疾病都可以引起Ⅳ型RTA。
1.醛固酮缺乏 引起低腎素血癥性低醛固酮血癥的疾病，如各種慢性小管、間質(zhì)腎臟病、糖尿病腎病、高血壓腎硬化或腎移植等，均可引起醛固酮缺乏并繼發(fā)腎素分泌不足。而Addison病，先天性醛固酮合成缺陷也可導(dǎo)致醛固酮分泌不足。
2.腎對(duì)醛固酮反應(yīng)性降低，伴有繼發(fā)性高腎素血癥和高醛固酮血癥的疾病，如假性醛固酮缺乏癥、失鹽性腎炎及各種小管間質(zhì)病變(濫用止痛藥、鐮狀細(xì)胞病和梗阻性腎病)等。
3.電壓依賴性主要見于使用氨苯蝶啶后、鐮狀細(xì)胞貧血等。
(二)發(fā)病機(jī)制
正常情況下，遠(yuǎn)端腎單位的皮質(zhì)集合管在醛固酮調(diào)節(jié)下，增加Na 的吸收，促進(jìn)K 和H 的分泌。本型腎小管酸中毒發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。目前認(rèn)為醛固酮缺乏以及遠(yuǎn)端腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)降低是主要發(fā)病環(huán)節(jié)。醛固酮缺乏使遠(yuǎn)端腎小管不能潴留Na ，排K ，排Cl-，泌H 而引起高氯性酸中毒與高血鉀。腎素缺乏是低醛固酮血癥的主要原因，其次還包括血管緊張素Ⅱ不足，腎上腺皮質(zhì)球狀帶生物合或障礙等。腎素分泌不足是與腎小球旁器的結(jié)構(gòu)與功能障礙有關(guān)。腎小球硬化與間質(zhì)纖維化均可導(dǎo)致腎小球旁器的損傷。其他，腎素前體轉(zhuǎn)化障礙，前列環(huán)素缺乏，容量擴(kuò)張，內(nèi)皮素作用也與腎素分泌減少有關(guān)。腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)低下可能與腎小管的醛固酮受體損害有關(guān)，主要是Ⅱ型受體。研究表明，低醛固酮血癥與腎功能損害無關(guān)。而內(nèi)生肌酐清除率下降與尿NH3排出正相關(guān)。提示某些輕度腎功能損害的DRTA可能與遠(yuǎn)端腎小管結(jié)構(gòu)與功能損害有關(guān)。病變不僅累及α間介細(xì)胞H 泵功能缺陷，也累及主細(xì)胞造成Na -K 運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷，故亦稱為全遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒。此外，有人提出本型腎小管性酸中毒是由于氯的再吸收過多(氯分流學(xué)說)。由于氯的再吸收相對(duì)較鈉多，故體內(nèi)NaCl增多，細(xì)胞外液擴(kuò)張，血壓升高與血腎素與醛固酮降低;同時(shí)遠(yuǎn)端腎小管穿膜電位下降，因而泌鉀障礙，引起高鉀血癥與酸中毒。另外，其發(fā)病機(jī)制因根底疾病不同而有所差異：
1.慢性小管、間質(zhì)腎臟病所致者 遠(yuǎn)端腎小管細(xì)胞功能有損害，排H 、K 減少，產(chǎn)氨減少致排氨減少，發(fā)生酸中毒和高鉀血癥，或因同時(shí)有近端腎小管對(duì)HCO-3重吸收障礙，尿中有大量HCO-3丟失，而加重酸中毒。
2.醛固酮分泌不足或腎小管對(duì)醛固酮反應(yīng)降低所致者 則遠(yuǎn)端腎小管排泌H 和K 障礙，以致H 和K 在體內(nèi)潴留，HCO-3從尿中丟失，而發(fā)生酸中毒和高鉀血癥。高鉀血癥由于抑制腎臟產(chǎn)氨(最重要的尿緩沖物質(zhì))，因而使H 排出受限制，也加重酸中毒。